Дивертикулярная болезнь и дивертикулит

Дивертикулы — это небольшие мешочки или карманы, выпячивающиеся наружу в стенке толстой кишки. Наличие в кишке нескольких дивертикулов называется дивертикулёзом. Воспаление дивертикулов или инфицирование окружающих их тканей называется дивертикулитом.

Хотя эти понятия связаны между собой, они означают не одно и то же:

• Дивертикулёз: наличие дивертикулов в кишке. У большинства людей он не вызывает симптомов.
• Дивертикулярная болезнь: появление связанных с дивертикулами жалоб, таких как боль в животе, вздутие, изменение стула или кровотечение.
• Дивертикулит: воспаление одного или нескольких дивертикулов.
• Дивертикулярное кровотечение: как правило, безболезненное и внезапное кровотечение из заднего прохода, возникающее в результате кровотечения из сосуда рядом с дивертикулом.

Дивертикулёз с возрастом встречается чаще. Тем не менее у большинства людей с дивертикулами дивертикулит в течение жизни не развивается. Случайное обнаружение дивертикулов при колоноскопии не означает рака и само по себе не требует операции [1–4].

Большинство случаев дивертикулита протекает без осложнений. Однако у некоторых пациентов могут развиться абсцесс, перфорация кишки, сужение, непроходимость или свищ — патологическое соединение с соседними органами. Лечение планируется индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и наличия осложнений.

Вызывает ли дивертикулёз симптомы?

У большинства людей с дивертикулами никаких жалоб нет. У некоторых же могут наблюдаться:

• Повторяющаяся боль или дискомфорт, особенно в левой нижней части живота
• Вздутие и газообразование
• Запор или диарея
• Боль в животе, уменьшающаяся после дефекации
• Изменение привычного ритма работы кишечника.

Эти жалобы характерны не только для дивертикулярной болезни. Похожие симптомы могут вызывать синдром раздражённого кишечника, воспалительные заболевания кишечника и реже — опухоли толстой кишки. Поэтому особенно впервые возникшие или длительные жалобы следует обследовать.

Какие симптомы вызывает дивертикулит?

Самый частый симптом острого дивертикулита — постоянная боль, которая обычно ощущается в левой нижней части живота. В Турции и западных странах заболевание чаще всего возникает в левом отделе кишки, называемом сигмовидной кишкой. При правосторонних дивертикулах боль может быть в правой нижней части живота и может быть принята за аппендицит.

Боль могут сопровождать следующие симптомы:

• Лихорадка и озноб
• Тошнота или рвота
• Потеря аппетита
• Запор или диарея
• Болезненность и вздутие живота
• Жжение при мочеиспускании или частое мочеиспускание

Нарастание боли, напряжение мышц живота, высокая температура, постоянная рвота, невозможность отхождения газов и кала или ухудшение общего состояния могут указывать на осложнённый дивертикулит и требуют срочной оценки.

Как распознать дивертикулярное кровотечение?

Дивертикулярное кровотечение чаще всего проявляется начинающимся без боли кровотечением из заднего прохода тёмно-бордового или ярко-красного цвета. Иногда кровотечение может быть обильным. Только по внешнему виду кала нельзя с уверенностью сказать, что кровь исходит из дивертикула.

При обильном кровотечении, головокружении, сердцебиении, предобморочном состоянии, низком артериальном давлении или выраженной слабости следует обратиться в отделение неотложной помощи.

Почему образуются дивертикулы?

В образовании дивертикулов играют роль одновременно возрастные изменения стенки кишки, генетическая предрасположенность, моторика кишечника и образ жизни. Факторы, которые могут повышать риск дивертикулярной болезни:

• Питание с недостатком клетчатки и избытком красного мяса
• Избыточный вес
• Малоподвижный образ жизни
• Курение
• Регулярный или частый приём нестероидных обезболивающих
• Заболевания или лекарства, подавляющие иммунную систему
• Дивертикулярная болезнь у членов семьи

Регулярный приём нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен, напроксен и диклофенак, может повышать риск дивертикулита и дивертикулярного кровотечения. Однако аспирин, назначенный врачом по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, нельзя отменять без консультации с врачом [2].

Как выявляют дивертикулёз?

Дивертикулы часто обнаруживают случайно во время колоноскопии, компьютерной томографии или визуализации кишечника, проводимых по другой причине. При бессимптомном дивертикулёзе дополнительное обследование или лечение нужно не всегда.

Как ставится диагноз острого дивертикулита?

Симптомы дивертикулита можно спутать с различными состояниями, такими как аппендицит, кишечная инфекция, камни в почках, инфекция мочевых путей, заболевания яичников и рак толстой кишки. Поэтому поставить точный диагноз только на основании симптомов возможно не всегда.

При обследовании могут использоваться следующие исследования:

• Анализы крови: оценивают показатели воспаления, такие как лейкоциты и СРБ.
• Анализ мочи: помогает исключить такие причины, как инфекция мочевых путей или камни в почках.
• Тест на беременность: может быть необходим пациенткам, у которых возможна беременность.
• Компьютерная томография (КТ): наиболее часто используемый метод визуализации для диагностики дивертикулита и определения тяжести заболевания.

КТ может показать, ограничено ли воспаление только областью вокруг кишки и не развились ли абсцесс, свободный газ, свищ или непроходимость. У отобранных пациентов с похожими приступами, ранее подтверждёнными визуализацией, повторная КТ при каждом приступе может не потребоваться. Это решение принимает врач [1–4].

Проводят ли колоноскопию во время приступа дивертикулита?

В остром болезненном периоде рутинную колоноскопию, как правило, не проводят. В воспалённой кишке процедура может быть сложнее, а риск перфорации — выше. Если колоноскопия нужна, её чаще всего планируют после полного исчезновения симптомов, обычно примерно через 6–8 недель [2,3].

Решение о колоноскопии принимается индивидуально в зависимости от следующего:

• Был ли приступ осложнённым
• Проводилась ли ранее качественная и полная колоноскопия
• Возраст пациента и его статус в отношении скрининга рака кишечника
• Наличие тревожных симптомов, таких как малокровие, снижение веса, кровь в кале или изменение стула

У пациентов, перенёсших осложнённый дивертикулит и не имеющих недавней качественной колоноскопии, колоноскопия после приступа особенно важна. После неосложнённого приступа, подтверждённого КТ, необходимость колоноскопии определяется предыдущими обследованиями человека и его статусом в отношении скрининга [2,3].

Лечение планируется в зависимости от того, является ли заболевание неосложнённым или осложнённым, а также от общего состояния пациента, его иммунной системы, способности пить достаточно жидкости и возможности безопасного наблюдения на дому.

Как лечат неосложнённый дивертикулит?

Многих пациентов в хорошем общем состоянии, у которых боль поддаётся контролю, которые могут пить и у которых на КТ не выявлены абсцесс или перфорация, можно лечить без госпитализации [2,3].

В лечении могут применяться:

• Обезболивание
• Достаточное потребление жидкости
• Временная коррекция питания в зависимости от симптомов
• Тщательное наблюдение врача
• При необходимости антибиотики

В остром периоде некоторые пациенты чувствуют себя лучше на жидкостях или легкоусвояемой пище. По мере уменьшения жалоб постепенно возвращаются к обычному питанию. Не каждому пациенту нужно долго питаться только жидкостями.

Нужны ли антибиотики каждому пациенту с дивертикулитом?

Нет. Современные клинические рекомендации указывают, что у отобранных пациентов с нормальной иммунной системой, хорошим общим состоянием и неосложнённым лёгким дивертикулитом антибиотики могут не применяться рутинно [2–4].

Решение о наблюдении без антибиотиков должно приниматься только после оценки врача. Антибактериальное лечение рассматривается более настойчиво в следующих случаях:

• Подавленная иммунная система
• Пожилой возраст в сочетании с сопутствующими заболеваниями или общей ослабленностью
• Высокая температура или выраженные признаки воспаления
• Постоянная рвота или невозможность пить
• Тяжёлые или нарастающие жалобы
• Распространённое воспаление, скопление жидкости или подозрение на осложнение на КТ
• Отсутствие улучшения или ухудшение симптомов
• Наличие абсцесса, перфорации или других осложнений

Ненужный приём антибиотиков может приводить к таким проблемам, как диарея, аллергия, изменения кишечной микробиоты и устойчивость к антибиотикам. С другой стороны, отказ от них, когда они необходимы, также может повышать риск серьёзной инфекции. Поэтому решение должно приниматься индивидуально.

Каким пациентам нужна госпитализация?

Лечение в больнице может потребоваться в следующих случаях:

• Сильная или неконтролируемая боль
• Высокая температура или ухудшение общего состояния
• Постоянная рвота и невозможность пить
• Абсцесс, перфорация, непроходимость или распространённая внутрибрюшная инфекция
• Подавленная иммунная система
• Серьёзные сопутствующие заболевания
• Отсутствие возможности безопасного наблюдения на дому
• Отсутствие улучшения, несмотря на амбулаторное лечение

В больнице проводят внутривенное введение жидкостей, обезболивание и при необходимости антибактериальную терапию. Наблюдают за данными осмотра, анализов крови и визуализации.

Как лечат дивертикулярный абсцесс?

Небольшие ограниченные абсцессы у некоторых пациентов могут излечиваться с помощью антибиотиков. При более крупных абсцессах или абсцессах, не отвечающих на лечение, может потребоваться их опорожнение с помощью катетера, установленного через кожу под контролем лучевой визуализации. Эта процедура называется чрескожным (перкутанным) дренированием.

Если абсцесс не удаётся дренировать, инфекцию не удаётся взять под контроль или общее состояние пациента ухудшается, может потребоваться операция. Лечение определяется в зависимости от размера и расположения абсцесса и клинического состояния пациента [1].

Когда дивертикулит требует экстренной операции?

Экстренное хирургическое лечение может потребоваться в следующих случаях:

• Распространённое воспаление брюшины, вызванное перфорацией кишки
• Внутрибрюшная инфекция, которую не удаётся взять под контроль
• Абсцесс, непригодный для дренирования или не отвечающий на лечение
• Кишечная непроходимость
• Неконтролируемое кровотечение
• Быстрое ухудшение общего состояния пациента

Во время операции удаляют поражённый участок кишки, чаще всего сигмовидную кишку. У подходящих пациентов оба конца кишки можно соединить во время той же операции. Однако при распространённой инфекции, тяжёлом общем состоянии пациента или если соединение не считается надёжным, может потребоваться временная или, реже, постоянная стома.

Потребность в стоме у разных пациентов разная. Решение принимается во время операции с учётом распространённости инфекции, состояния тканей кишки и общего состояния здоровья пациента.

В каких случаях рассматривается плановая операция?

Решение о плановой операции по поводу дивертикулита сегодня больше не принимается только на основании числа перенесённых приступов. Прежний подход «после двух приступов — обязательно операция» современными клиническими рекомендациями не поддерживается [1–4].

Плановая операция на сигмовидной кишке может рассматриваться в следующих случаях:

• Образование свища между кишкой и мочевым пузырём, влагалищем, кожей или другим органом
• Сужение кишки или непроходимость, вызванные дивертикулитом
• Повторяющиеся или постоянные жалобы, заметно ухудшающие качество жизни
• Высокий индивидуальный риск после осложнённого приступа, например с абсцессом
• Невозможность полностью исключить рак
• Особые риски у пациентов с подавленной иммунной системой
• Сохраняющиеся, несмотря на лечение, боль и проблемы с кишечником

При принятии решения об операции одновременно оценивают частоту и тяжесть приступов, потребность в госпитализации, качество жизни, операционный риск и предпочтения пациента.

Плановую операцию чаще всего можно выполнить лапароскопическим методом. Поражённую сигмовидную кишку удаляют, а здоровые концы кишки соединяют. При подходящих условиях потребность в стоме при плановой операции ниже, чем при экстренной.

Как лечат дивертикулярное кровотечение?

Значительная часть дивертикулярных кровотечений может останавливаться самостоятельно. Однако объём и источник кровотечения обязательно должны быть оценены.

В лечении могут применяться:

• Анализы крови и внутривенное введение жидкостей,
• При необходимости переливание крови,
• Поиск и остановка источника кровотечения при колоноскопии,
• КТ-ангиография или ангиографическая эмболизация,
• В отобранных случаях неконтролируемого кровотечения — операция.

Пациенты, принимающие аспирин, препараты для разжижения крови или обезболивающие, не должны самостоятельно прекращать их приём; при неотложной оценке следует сообщить медицинской команде обо всех принимаемых лекарствах.

Связанная операцияЛапароскопическая колэктомия →Прочитайте, как выполняется операция и как проходит восстановление →

Как питаться после приступа?

В остром болезненном периоде питание в зависимости от симптомов может временно ограничиваться жидкостями или пищей с низким содержанием клетчатки. По мере уменьшения боли и тошноты постепенно возвращаются к обычному питанию.

После полного завершения приступа в целом рекомендуется:

• Питаться с большим количеством овощей и фруктов
• Употреблять цельнозерновые продукты и бобовые в той мере, в какой они хорошо переносятся
• Пить достаточно жидкости
• Ограничивать красное и переработанное мясо
• Поддерживать здоровый вес.

Количество клетчатки следует увеличивать не резко, а постепенно, с учётом вздутия и газообразования. Пациентам с хроническим сужением кишки питание с высоким содержанием клетчатки может не подходить; поэтому следует получить индивидуальные рекомендации.

Запрещены ли орехи, семечки и попкорн?

Нет. Раньше считалось, что такие продукты, как фундук, грецкие орехи, семечки, кунжут и попкорн, могут попадать в дивертикулы и вызывать воспаление. Современные исследования не показали, что эти продукты повышают риск дивертикулита. Если они не вызывают у пациента заметных жалоб, рутинно запрещать их не нужно [2].

Можно ли снизить риск рецидива?

Ни один метод не может полностью предотвратить повторный дивертикулит. Тем не менее современные научные данные показывают, что снизить риск могут помочь следующие привычки:

• Качественное питание с большим количеством клетчатки
• Регулярная физическая активность
• Поддержание здорового веса
• Отказ от курения
• Отказ от ненужного и частого приёма нестероидных обезболивающих

Достаточных и согласующихся доказательств того, что пробиотики или такие препараты, как рифаксимин или месалазин, надёжно предотвращают рецидив дивертикулита, нет. Рекомендации ACP советуют не применять месалазин для профилактики рецидива [3].

1. Hall J, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum. 2020;63(6):728–747. doi:10.1097/DCR.0000000000001679. Рекомендации ASCRS
2. Peery AF, et al. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906–911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059. Доступ к публикации
3. Qaseem A, et al. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis and Colonoscopy After Diverticulitis: Clinical Guidelines From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2022. Краткое изложение рекомендаций ACP
4. Schultz JK, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the Management of Diverticular Disease of the Colon. Colorectal Disease. 2020;22(Suppl 2):5–28. doi:10.1111/codi.15140. Информация о рекомендациях ESCP