憩室病与憩室炎

憩室是在大肠壁上向外形成的小囊或小袋。肠道中存在多个憩室称为憩室症。而憩室发炎或其周围组织受到感染，则称为憩室炎。

这些概念虽然相互关联，但含义并不相同：

• **憩室症：**指肠道中存在憩室。大多数人没有症状。
• **憩室病：**指出现与憩室相关的腹痛、腹胀、排便改变或出血等症状。
• **憩室炎：**指一个或多个憩室发生炎症。
• **憩室出血：**指憩室周围的一根血管出血，通常导致无痛性、突发的肛门出血。

憩室症随年龄增长而更为常见。但大多数有憩室的人终生都不会发生憩室炎。结肠镜检查中偶然发现憩室并不意味着癌症，单凭这一点也不需要手术 [1–4]。

大多数憩室炎为无并发症型。但部分患者可能出现脓肿、肠穿孔、狭窄、梗阻，或形成瘘（即与邻近器官之间的异常连接）。治疗根据疾病的严重程度以及是否存在并发症个体化制定。

憩室症会引起症状吗？

大部分有憩室的人没有任何不适。但部分人可能出现：

• 腹部，尤其是左下腹反复疼痛或不适
• 腹胀和排气多
• 便秘或腹泻
• 排便后腹痛减轻
• 排便习惯改变。

这些症状并非憩室病所特有。肠易激综合征、肠道炎症以及较少见的大肠肿瘤也可能引起类似症状。因此，尤其是新出现或持续时间较长的症状，应接受评估。

憩室炎有哪些症状？

急性憩室炎最常见的症状是持续性疼痛，通常位于左下腹。在土耳其和西方人群中，该病最常发生在左侧称为乙状结肠的肠段。右侧憩室引起的疼痛可位于右下腹，可能与阑尾炎混淆。

疼痛可能伴有以下症状：

• 发热和寒战
• 恶心或呕吐
• 食欲不振
• 便秘或腹泻
• 腹部压痛和腹胀
• 排尿时烧灼感或尿频

疼痛逐渐加剧、腹部变硬、高热、持续呕吐、无法排气排便或全身状况恶化，可能提示复杂性憩室炎，需要紧急评估。

如何判断憩室出血？

憩室出血大多表现为无痛性起病的暗红色或鲜红色肛门出血。出血量有时可能较大。仅凭粪便的外观，无法确定血液来自憩室。

如果出血量大，或出现头晕、心悸、即将晕倒的感觉、血压下降或明显乏力，应前往急诊科就诊。

憩室是怎样形成的？

憩室的形成与随年龄增长肠壁发生的变化、遗传易感性、肠道蠕动以及生活方式共同相关。可能增加憩室病风险的因素如下：

• 低纤维、高红肉的饮食
• 超重
• 久坐不动的生活方式
• 吸烟
• 规律或频繁使用非甾体类止痛药
• 抑制免疫系统的疾病或药物
• 家族中有憩室病患者

规律使用布洛芬、萘普生和双氯芬酸等非甾体抗炎药，可能增加憩室炎和憩室出血的风险。但医生为心血管疾病推荐服用的阿司匹林，未经咨询医生不应停用 [2]。

如何发现憩室症？

憩室常常是在因其他原因进行结肠镜、计算机断层扫描（CT）或肠道影像学检查时偶然发现的。对于没有症状的憩室症，并不总是需要进一步检查或治疗。

如何诊断急性憩室炎？

憩室炎的症状可能与阑尾炎、肠道感染、肾结石、尿路感染、卵巢疾病以及大肠癌等不同情况混淆。因此，仅凭症状并不总能作出明确诊断。

评估时可能用到以下检查：

• **血液检查：**评估白细胞和 CRP 等炎症指标。
• **尿液检查：**有助于鉴别尿路感染或肾结石等原因。
• **妊娠试验：**对于有可能怀孕的患者可能需要。
• **计算机断层扫描（CT）：**是诊断憩室炎和判断病情严重程度最常用的影像学方法。

CT 可以显示炎症是否仅局限于肠道周围，以及是否出现脓肿、游离气体、瘘或梗阻。对于以前有过经影像学证实的类似发作的部分经过选择的患者，不一定每次发作都需要重新做 CT。这一决定由医生作出 [1–4]。

憩室炎发作期间会做结肠镜吗？

在急性疼痛期通常不做常规结肠镜检查。在发炎的肠道中操作可能更困难，穿孔风险也可能增加。如果需要做结肠镜，大多安排在症状完全消退之后，通常在大约 6–8 周之后 [2,3]。

是否做结肠镜，根据以下情况个体化决定：

• 此次发作是否有并发症
• 以前是否做过高质量的完整结肠镜检查
• 患者的年龄和肠癌筛查情况
• 是否存在贫血、体重下降、便血或排便改变等警示症状

对于发生过复杂性憩室炎且近期没有做过高质量结肠镜检查的患者，发作后做结肠镜尤为重要。而在经 CT 证实的无并发症发作之后，是否需要结肠镜检查，则根据个人以往的检查和筛查情况来确定 [2,3]。

治疗会根据疾病是无并发症型还是复杂型、患者的整体状况、免疫系统情况、能否摄入足够的液体以及能否在家中安全观察来制定。

无并发症型憩室炎如何治疗？

许多整体状况良好、疼痛可以控制、能够经口摄入液体且 CT 未发现脓肿或穿孔的患者，无需住院即可治疗 [2,3]。

治疗可包括：

• 控制疼痛
• 摄入足够的液体
• 根据症状临时调整饮食
• 医生密切随访
• 必要时使用抗生素

在急性期，部分患者进食流质或易消化的食物会感觉更舒适。随着症状减轻，逐步恢复正常饮食。并非每位患者都需要长时间只进流质。

每位憩室炎患者都需要使用抗生素吗？

不是。现行指南指出，对于免疫系统正常、整体状况良好、患有轻度无并发症型憩室炎的部分经过选择的患者，可以不常规使用抗生素 [2–4]。

不使用抗生素而进行观察的决定，只能在医生评估之后作出。在以下情况下，会更积极地考虑抗生素治疗：

• 免疫系统受到抑制
• 高龄并伴有其他疾病，或整体虚弱
• 高热或明显的炎症表现
• 持续呕吐或无法经口摄入液体
• 症状严重或逐渐加重
• CT 显示广泛炎症、液体积聚或怀疑有并发症
• 症状没有好转或加重
• 存在脓肿、穿孔或其他并发症

不必要地使用抗生素可能导致腹泻、过敏、肠道微生物群改变以及抗生素耐药等问题。反之，需要时不使用抗生素，也可能增加严重感染的风险。因此，应因人而异地作出决定。

哪些患者需要住院？

以下情况可能需要住院治疗：

• 疼痛剧烈或无法控制
• 高热或全身状况不佳
• 持续呕吐且无法摄入液体
• 脓肿、穿孔、梗阻或广泛的腹腔内感染
• 免疫系统受到抑制
• 存在严重的其他疾病
• 无法在家中安全观察
• 门诊治疗后仍未好转

住院期间会静脉补液、止痛治疗，必要时使用抗生素。并监测患者的体格检查、血液指标和影像学结果。

憩室脓肿如何治疗？

部分患者的小而局限的脓肿可通过抗生素治疗而愈合。对于较大或治疗无效的脓肿，可能需要在影像引导下经皮肤置入导管将脓肿引流出来。这一操作称为经皮穿刺引流。

如果脓肿无法引流、感染无法控制或患者整体状况恶化，可能需要手术。治疗根据脓肿的大小、位置以及患者的临床状况确定 [1]。

憩室炎什么情况下需要急诊手术？

在以下情况下，可能需要考虑急诊手术治疗：

• 肠穿孔导致的弥漫性腹膜炎
• 无法控制的腹腔内感染
• 不适合引流或治疗无效的脓肿
• 肠梗阻
• 无法控制的出血
• 患者整体状况迅速恶化

手术中会切除病变的肠段，大多为乙状结肠。对于适合的患者，可以在同一次手术中将肠道的两端吻合。但如果存在广泛感染、患者整体状况严重或吻合被认为不安全，可能需要临时造口，较少情况下需要永久性造口。

并非每位患者对造口的需求都相同。这一决定在手术中根据感染范围、肠组织状况以及患者的整体健康状况作出。

什么情况下考虑择期手术？

因憩室炎进行择期手术的决定，现在已不再只根据发作次数作出。“两次发作后必须手术”的旧观点已不被现行指南支持 [1–4]。

在以下情况下，可以考虑择期乙状结肠手术：

• 肠道与膀胱、阴道、皮肤或其他器官之间形成瘘
• 憩室炎导致的肠狭窄或梗阻
• 反复或持续的症状明显影响生活质量
• 在脓肿等复杂性发作之后，个人风险被认为较高
• 无法完全排除癌症
• 免疫系统受抑制的患者存在特殊风险
• 经治疗后疼痛和肠道问题仍持续存在

作出手术决定时，会综合评估发作的频率和严重程度、是否需要住院、生活质量、手术风险以及患者的意愿。

择期手术大多可以采用腹腔镜方式进行。切除病变的乙状结肠，并将健康的肠段两端吻合。在条件适合的情况下，择期手术需要造口的可能性低于急诊手术。

憩室出血如何治疗？

相当一部分憩室出血可以自行停止。但必须评估出血量和出血来源。

治疗可包括：

• 血液检查和静脉补液支持，
• 必要时输血，
• 通过结肠镜找到出血点并止血，
• CT 血管造影或血管造影下栓塞治疗，
• 在无法控制的部分经过选择的病例中进行手术。

服用阿司匹林、抗凝药或止痛药的患者不应自行停药；在急诊评估时，应将所服用的全部药物告知医疗团队。

相关手术腹腔镜结肠切除术（微创大肠手术） →了解手术如何进行以及康复过程 →

发作后应该怎样饮食？

在急性疼痛期，可根据症状暂时只进流质或低渣食物。随着疼痛和恶心减轻，逐步恢复正常饮食。

发作完全过去之后，一般建议：

• 多吃蔬菜和水果
• 在能够耐受的范围内食用全谷物和豆类
• 摄入足够的液体
• 限制红肉和加工肉类
• 保持健康体重。

膳食纤维的摄入量不应骤然增加，而应根据腹胀和排气情况逐步增加。对于存在慢性肠狭窄的患者，高纤维饮食可能并不合适；因此应获取个人化的建议。

坚果、瓜子和爆米花是否禁止食用？

不是。过去曾认为榛子、核桃、瓜子、芝麻和爆米花等食物可能进入憩室并引起炎症。现有研究并未显示这些食物会增加憩室炎的风险。如果这些食物不会让患者本人出现明显不适，就不需要常规禁食 [2]。

能否降低复发风险？

没有任何方法能完全防止憩室炎复发。但现有科学数据表明，以下习惯可能有助于降低风险：

• 优质、富含膳食纤维的饮食
• 规律的体育活动
• 保持健康体重
• 戒烟
• 避免不必要和频繁地使用非甾体类止痛药

目前没有充分且一致的证据表明益生菌、利福昔明或美沙拉秦等药物能够确切地预防憩室炎复发。ACP（美国医师协会）指南建议不要为预防复发而使用美沙拉秦 [3]。

1. Hall J, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum. 2020;63(6):728–747. doi:10.1097/DCR.0000000000001679. ASCRS 指南
2. Peery AF, et al. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906–911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059. 查看文献
3. Qaseem A, et al. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis and Colonoscopy After Diverticulitis: Clinical Guidelines From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2022. ACP 指南摘要
4. Schultz JK, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the Management of Diverticular Disease of the Colon. Colorectal Disease. 2020;22(Suppl 2):5–28. doi:10.1111/codi.15140. ESCP 指南信息