Divertikelkrankheit und Divertikulitis

Divertikel sind kleine Ausstülpungen oder Taschen, die sich in der Wand des Dickdarms nach außen bilden. Das Vorhandensein mehrerer Divertikel im Darm wird als Divertikulose bezeichnet. Eine Entzündung der Divertikel oder eine Infektion des sie umgebenden Gewebes wird Divertikulitis genannt.

Diese Begriffe hängen zusammen, bedeuten aber nicht dasselbe:

• Divertikulose: Das Vorhandensein von Divertikeln im Darm. Bei den meisten Menschen verursacht sie keine Beschwerden.
• Divertikelkrankheit: Das Auftreten von Beschwerden wie Bauchschmerzen, Blähungen, veränderten Stuhlgewohnheiten oder Blutungen, die mit den Divertikeln zusammenhängen.
• Divertikulitis: Die Entzündung eines oder mehrerer Divertikel.
• Divertikelblutung: Eine meist schmerzlose und plötzliche Blutung aus dem After, die durch die Blutung eines Gefäßes in der Umgebung eines Divertikels entsteht.

Divertikulose tritt mit zunehmendem Alter häufiger auf. Bei den meisten Menschen mit Divertikeln entwickelt sich jedoch im Laufe des Lebens keine Divertikulitis. Dass bei einer Darmspiegelung zufällig Divertikel gefunden werden, bedeutet keinen Krebs und erfordert für sich allein keine Operation [1–4].

Die meisten Divertikulitiden verlaufen ohne Komplikationen. Bei manchen Patientinnen und Patienten können sich jedoch ein Abszess, ein Durchbruch der Darmwand (Perforation), eine Engstelle, ein Darmverschluss oder eine Fistel, also eine krankhafte Verbindung zu benachbarten Organen, entwickeln. Die Behandlung wird individuell nach dem Schweregrad der Erkrankung und dem Vorliegen von Komplikationen geplant.

Verursacht eine Divertikulose Beschwerden?

Bei einem großen Teil der Menschen mit Divertikeln treten keinerlei Beschwerden auf. Bei manchen Menschen können dagegen

• wiederkehrende Schmerzen oder Unwohlsein, besonders im linken Unterbauch
• Blähungen und Winde
• Verstopfung oder Durchfall
• Bauchschmerzen, die nach dem Stuhlgang nachlassen
• Veränderungen der Stuhlgewohnheiten auftreten.

Diese Beschwerden sind nicht spezifisch für die Divertikelkrankheit. Auch ein Reizdarmsyndrom, Darmentzündungen und seltener Tumoren des Dickdarms können ähnliche Beschwerden verursachen. Deshalb sollten insbesondere neu auftretende oder lange anhaltende Beschwerden abgeklärt werden.

Welche Beschwerden verursacht eine Divertikulitis?

Das häufigste Anzeichen einer akuten Divertikulitis ist ein anhaltender Schmerz, der meist im linken Unterbauch empfunden wird. In der Türkei und in westlichen Gesellschaften tritt die Erkrankung am häufigsten in dem linksseitigen Darmabschnitt auf, der als Sigma (Colon sigmoideum) bezeichnet wird. Bei Divertikeln auf der rechten Seite kann der Schmerz im rechten Unterbauch liegen und mit einer Blinddarmentzündung verwechselt werden.

Der Schmerz kann von folgenden Beschwerden begleitet sein:

• Fieber und Schüttelfrost
• Übelkeit oder Erbrechen
• Appetitlosigkeit
• Verstopfung oder Durchfall
• Druckempfindlichkeit und Blähung des Bauches
• Brennen beim Wasserlassen oder häufiger Harndrang

Zunehmend stärkere Schmerzen, eine Verhärtung des Bauches, hohes Fieber, anhaltendes Erbrechen, die Unfähigkeit, Winde und Stuhl abzusetzen, oder eine Verschlechterung des Allgemeinzustands können auf eine komplizierte Divertikulitis hindeuten und erfordern eine notfallmäßige Abklärung.

Woran erkennt man eine Divertikelblutung?

Eine Divertikelblutung zeigt sich meist als schmerzlos beginnende Blutung aus dem After mit dunkelrotem (bordeauxrotem) oder hellrotem Blut. Die Blutung kann manchmal stark sein. Dass das Blut aus einem Divertikel stammt, lässt sich allein am Aussehen des Stuhls nicht sicher feststellen.

Bei starker Blutung, Schwindel, Herzrasen, Ohnmachtsgefühl, niedrigem Blutdruck oder ausgeprägter Schwäche sollten Sie eine Notaufnahme aufsuchen.

Warum entstehen Divertikel?

An der Entstehung von Divertikeln wirken altersbedingte Veränderungen der Darmwand, eine genetische Veranlagung, die Darmbewegungen und der Lebensstil zusammen. Faktoren, die das Risiko für eine Divertikelkrankheit erhöhen können, sind:

• Ballaststoffarme Ernährung mit viel rotem Fleisch
• Übergewicht
• Bewegungsmangel
• Rauchen
• Regelmäßige oder häufige Einnahme nichtsteroidaler Schmerzmittel
• Erkrankungen oder Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken
• Divertikelkrankheit in der Familie

Die regelmäßige Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika wie Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac kann das Risiko für Divertikulitis und Divertikelblutungen erhöhen. Aspirin, das ärztlich wegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen empfohlen wurde, sollte jedoch nicht ohne ärztliche Rücksprache abgesetzt werden [2].

Wie wird eine Divertikulose festgestellt?

Divertikel werden häufig zufällig bei einer Darmspiegelung, einer Computertomographie oder einer anderen Bildgebung des Darms entdeckt, die aus einem anderen Grund durchgeführt wird. Bei einer Divertikulose ohne Beschwerden sind weitere Untersuchungen oder eine Behandlung nicht immer erforderlich.

Wie wird eine akute Divertikulitis diagnostiziert?

Die Beschwerden einer Divertikulitis können mit verschiedenen Erkrankungen verwechselt werden, etwa mit einer Blinddarmentzündung, einer Darminfektion, Nierensteinen, einer Harnwegsinfektion, Erkrankungen der Eierstöcke oder Dickdarmkrebs. Daher ist eine sichere Diagnose allein aufgrund der Beschwerden nicht immer möglich.

Bei der Abklärung können folgende Untersuchungen eingesetzt werden:

• Blutuntersuchungen: Entzündungswerte wie Leukozyten und CRP werden bestimmt.
• Urinuntersuchung: Hilft, Ursachen wie eine Harnwegsinfektion oder Nierensteine abzugrenzen.
• Schwangerschaftstest: Kann bei Patientinnen erforderlich sein, bei denen eine Schwangerschaft möglich ist.
• Computertomographie (CT): Das am häufigsten eingesetzte bildgebende Verfahren zur Diagnose einer Divertikulitis und zur Bestimmung ihres Schweregrades.

Die CT kann zeigen, ob die Entzündung auf die Umgebung des Darms begrenzt ist oder ob sich ein Abszess, freie Luft, eine Fistel oder ein Darmverschluss entwickelt hat. Bei ausgewählten Patientinnen und Patienten mit ähnlichen, bereits zuvor durch Bildgebung bestätigten Schüben ist möglicherweise nicht bei jedem Schub eine erneute CT erforderlich. Diese Entscheidung trifft die Ärztin oder der Arzt [1–4].

Wird während eines Divertikulitis-Schubs eine Darmspiegelung durchgeführt?

In der akuten, schmerzhaften Phase wird in der Regel keine routinemäßige Darmspiegelung durchgeführt. Am entzündeten Darm kann der Eingriff schwieriger sein und das Risiko eines Durchbruchs steigen. Ist eine Darmspiegelung erforderlich, wird sie meist erst nach vollständigem Abklingen der Beschwerden geplant, in der Regel nach etwa 6–8 Wochen [2,3].

Die Entscheidung über eine Darmspiegelung wird individuell getroffen, abhängig davon,

• ob der Schub mit Komplikationen verlief,
• ob bereits zuvor eine qualitativ gute und vollständige Darmspiegelung durchgeführt wurde,
• vom Alter und vom Stand der Darmkrebsvorsorge,
• ob Warnzeichen wie Blutarmut, Gewichtsverlust, Blut im Stuhl oder veränderte Stuhlgewohnheiten bestehen.

Bei Patientinnen und Patienten, die eine komplizierte Divertikulitis hatten und keine aktuelle, qualitativ gute Darmspiegelung vorweisen können, ist eine Darmspiegelung nach dem Schub besonders wichtig. Ob nach einem unkomplizierten, durch CT bestätigten Schub eine Darmspiegelung notwendig ist, richtet sich nach den früheren Untersuchungen und dem Stand der Vorsorge [2,3].

Die Behandlung wird danach geplant, ob die Erkrankung unkompliziert oder kompliziert ist, sowie nach dem Allgemeinzustand, dem Immunsystem, einer ausreichenden Flüssigkeitsaufnahme und danach, ob eine sichere Überwachung zu Hause möglich ist.

Wie wird eine unkomplizierte Divertikulitis behandelt?

Viele Patientinnen und Patienten in gutem Allgemeinzustand, deren Schmerzen beherrschbar sind, die Flüssigkeit trinken können und bei denen in der CT kein Abszess und kein Durchbruch festgestellt wurde, können ohne Krankenhausaufenthalt behandelt werden [2,3].

Die Behandlung kann Folgendes umfassen:

• Schmerzbehandlung
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
• Vorübergehende Anpassung der Ernährung je nach Beschwerden
• Engmaschige ärztliche Kontrolle
• Bei Bedarf Antibiotika

In der akuten Phase fühlen sich manche Patientinnen und Patienten mit Flüssigkeiten oder leicht verdaulichen Speisen wohler. Mit Nachlassen der Beschwerden wird schrittweise wieder zur normalen Ernährung übergegangen. Nicht alle müssen sich über lange Zeit ausschließlich flüssig ernähren.

Ist bei jeder Divertikulitis ein Antibiotikum nötig?

Nein. Aktuelle Leitlinien stellen fest, dass bei ausgewählten Patientinnen und Patienten mit normalem Immunsystem, gutem Allgemeinzustand und leichter, unkomplizierter Divertikulitis auf eine routinemäßige Antibiotikagabe verzichtet werden kann [2–4].

Die Entscheidung für eine Beobachtung ohne Antibiotika sollte nur nach ärztlicher Beurteilung getroffen werden. In folgenden Situationen wird eine Antibiotikabehandlung eher in Betracht gezogen:

• Unterdrücktes Immunsystem
• Höheres Alter mit Begleiterkrankungen oder allgemeiner Gebrechlichkeit
• Hohes Fieber oder deutliche Entzündungszeichen
• Anhaltendes Erbrechen oder Unfähigkeit, Flüssigkeit zu trinken
• Starke oder zunehmende Beschwerden
• Ausgedehnte Entzündung, Flüssigkeitsansammlung oder Verdacht auf eine Komplikation in der CT
• Keine Besserung oder Verschlechterung der Beschwerden
• Vorliegen eines Abszesses, eines Durchbruchs oder anderer Komplikationen

Ein unnötiger Einsatz von Antibiotika kann zu Problemen wie Durchfall, Allergien, Veränderungen der Darmflora (Mikrobiota) und Antibiotikaresistenz führen. Umgekehrt kann der Verzicht auf ein notwendiges Antibiotikum das Risiko einer schweren Infektion erhöhen. Deshalb sollte die Entscheidung individuell getroffen werden.

Wer muss ins Krankenhaus?

In folgenden Situationen kann eine Behandlung im Krankenhaus erforderlich sein:

• Starke oder nicht beherrschbare Schmerzen
• Hohes Fieber oder schlechter Allgemeinzustand
• Anhaltendes Erbrechen und Unfähigkeit, Flüssigkeit aufzunehmen
• Abszess, Durchbruch, Darmverschluss oder ausgedehnte Infektion im Bauchraum
• Unterdrücktes Immunsystem
• Schwere Begleiterkrankungen
• Keine Möglichkeit einer sicheren Überwachung zu Hause
• Keine Besserung trotz ambulanter Behandlung

Im Krankenhaus werden Flüssigkeit über die Vene, eine Schmerzbehandlung und bei Bedarf Antibiotika gegeben. Untersuchungsbefund, Blutwerte und Ergebnisse der Bildgebung werden verfolgt.

Wie wird ein Divertikelabszess behandelt?

Kleine, begrenzte Abszesse können bei manchen Patientinnen und Patienten mit einer Antibiotikabehandlung abheilen. Bei größeren oder auf die Behandlung nicht ansprechenden Abszessen kann es notwendig sein, unter radiologischer Kontrolle einen Katheter durch die Haut einzulegen und den Abszess zu entleeren. Dieser Eingriff wird perkutane Drainage genannt.

Kann der Abszess nicht entleert werden, lässt sich die Infektion nicht unter Kontrolle bringen oder verschlechtert sich der Allgemeinzustand, kann eine Operation notwendig werden. Die Behandlung richtet sich nach der Größe und Lage des Abszesses sowie nach dem klinischen Zustand der Patientin oder des Patienten [1].

Wann erfordert eine Divertikulitis eine Notoperation?

In folgenden Situationen kann eine notfallmäßige Operation in Frage kommen:

• Ausgedehnte Bauchfellentzündung infolge eines Darmdurchbruchs
• Nicht beherrschbare Infektion im Bauchraum
• Abszess, der sich nicht für eine Drainage eignet oder auf die Behandlung nicht anspricht
• Darmverschluss
• Nicht beherrschbare Blutung
• Rasche Verschlechterung des Allgemeinzustands

Bei der Operation wird der erkrankte Darmabschnitt, meist das Sigma, entfernt. Bei geeigneten Patientinnen und Patienten können die beiden Darmenden in derselben Operation miteinander verbunden werden. Bei ausgedehnter Infektion, schwerem Allgemeinzustand oder wenn die Verbindung nicht als sicher eingeschätzt wird, kann jedoch ein vorübergehendes oder seltener ein dauerhaftes Stoma (künstlicher Darmausgang) erforderlich sein.

Der Bedarf an einem Stoma ist nicht bei allen gleich. Die Entscheidung wird während der Operation getroffen, abhängig vom Ausmaß der Infektion, vom Zustand des Darmgewebes und vom allgemeinen Gesundheitszustand.

In welchen Situationen wird eine geplante Operation erwogen?

Die Entscheidung für eine geplante Operation wegen Divertikulitis wird heute nicht mehr allein anhand der Zahl der durchgemachten Schübe getroffen. Die frühere Regel „nach zwei Schüben unbedingt operieren“ wird von aktuellen Leitlinien nicht unterstützt [1–4].

Eine geplante Operation am Sigma kann in folgenden Situationen erwogen werden:

• Entstehung einer Fistel zwischen Darm und Harnblase, Scheide, Haut oder einem anderen Organ
• Divertikulitisbedingte Engstelle des Darms oder Darmverschluss
• Wiederkehrende oder anhaltende Beschwerden, die die Lebensqualität deutlich beeinträchtigen
• Hohes persönliches Risiko nach einem komplizierten Schub, etwa mit Abszess
• Ein Krebsverdacht, der sich nicht vollständig ausschließen lässt
• Besondere Risiken bei Patientinnen und Patienten mit unterdrücktem Immunsystem
• Trotz Behandlung fortbestehende Schmerzen und Darmprobleme

Bei der Entscheidung über eine Operation werden Häufigkeit und Schwere der Schübe, die Notwendigkeit von Krankenhausaufenthalten, die Lebensqualität, das Operationsrisiko und die Wünsche der Patientin oder des Patienten gemeinsam berücksichtigt.

Eine geplante Operation kann meist laparoskopisch (minimalinvasiv) durchgeführt werden. Das erkrankte Sigma wird entfernt und die gesunden Darmenden werden miteinander verbunden. Unter geeigneten Bedingungen ist bei einer geplanten Operation seltener ein Stoma erforderlich als bei einer Notoperation.

Wie wird eine Divertikelblutung behandelt?

Ein erheblicher Teil der Divertikelblutungen kommt von selbst zum Stillstand. Menge und Quelle der Blutung müssen jedoch in jedem Fall abgeklärt werden.

Bei der Behandlung können

• Blutuntersuchungen und Flüssigkeitsgabe über die Vene,
• bei Bedarf eine Bluttransfusion,
• das Auffinden und Stillen der Blutungsquelle mittels Darmspiegelung,
• eine CT-Angiographie oder eine angiographische Embolisation,
• in ausgewählten, nicht beherrschbaren Fällen eine Operation eingesetzt werden.

Patientinnen und Patienten, die Aspirin, blutverdünnende Medikamente oder Schmerzmittel einnehmen, sollten diese nicht eigenmächtig absetzen; bei der notfallmäßigen Abklärung sollten sie dem Behandlungsteam alle Medikamente nennen, die sie einnehmen.

Zugehörige OperationLaparoskopische Kolektomie →Lesen Sie, wie die Operation durchgeführt wird und wie die Genesung verläuft →

Wie sollte die Ernährung nach einem Schub aussehen?

In der akuten, schmerzhaften Phase kann die Ernährung je nach Beschwerden vorübergehend auf Flüssigkeiten oder ballaststoffarme Speisen beschränkt werden. Mit Nachlassen von Schmerzen und Übelkeit wird schrittweise zur normalen Ernährung zurückgekehrt.

Nach vollständigem Abklingen des Schubs wird im Allgemeinen empfohlen:

• sich reich an Gemüse und Obst zu ernähren
• Vollkornprodukte und Hülsenfrüchte zu essen, soweit sie vertragen werden
• ausreichend zu trinken
• rotes und verarbeitetes Fleisch einzuschränken
• ein gesundes Körpergewicht zu halten.

Die Ballaststoffmenge sollte nicht schlagartig, sondern je nach Blähungen und Winden schrittweise gesteigert werden. Bei Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Darmverengung ist eine ballaststoffreiche Ernährung möglicherweise nicht geeignet; deshalb sollte eine persönliche Empfehlung eingeholt werden.

Sind Nüsse, Kerne und Popcorn verboten?

Nein. Früher nahm man an, dass Lebensmittel wie Haselnüsse, Walnüsse, Kerne, Sesam und Popcorn in die Divertikel gelangen und eine Entzündung auslösen könnten. Aktuelle Studien haben nicht gezeigt, dass diese Lebensmittel das Divertikulitisrisiko erhöhen. Wenn sie bei Ihnen keine deutlichen Beschwerden verursachen, müssen diese Lebensmittel nicht routinemäßig verboten werden [2].

Lässt sich das Risiko eines erneuten Schubs verringern?

Keine Methode kann ein Wiederauftreten der Divertikulitis vollständig verhindern. Aktuelle wissenschaftliche Daten zeigen jedoch, dass folgende Gewohnheiten helfen können, das Risiko zu senken:

• Hochwertige, ballaststoffreiche Ernährung
• Regelmäßige körperliche Aktivität
• Halten eines gesunden Körpergewichts
• Rauchstopp
• Vermeidung unnötiger und häufiger Einnahme nichtsteroidaler Schmerzmittel

Es gibt keine ausreichenden und übereinstimmenden Belege dafür, dass Probiotika oder Medikamente wie Rifaximin oder Mesalazin ein Wiederauftreten der Divertikulitis sicher verhindern. Die ACP-Leitlinie empfiehlt, Mesalazin nicht zur Vorbeugung eines erneuten Schubs einzusetzen [3].

1. Hall J, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum. 2020;63(6):728–747. doi:10.1097/DCR.0000000000001679. ASCRS-Leitlinie
2. Peery AF, et al. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906–911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059. Zur Publikation
3. Qaseem A, et al. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis and Colonoscopy After Diverticulitis: Clinical Guidelines From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2022. Zusammenfassung der ACP-Leitlinie
4. Schultz JK, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the Management of Diverticular Disease of the Colon. Colorectal Disease. 2020;22(Suppl 2):5–28. doi:10.1111/codi.15140. Informationen zur ESCP-Leitlinie