Pilonidalsinus (Steißbeinfistel)

Der Pilonidalsinus, im Volksmund als „Steißbeinfistel“ bekannt, ist eine Erkrankung, die meist im oberen Abschnitt der Gesäßfalte im Bereich des Steißbeins auftritt. In der Haut bilden sich kleine Öffnungen und darunter Gänge, die Haare oder Gewebereste enthalten können.

Man nimmt an, dass die Erkrankung entsteht, wenn ausgefallene Haare unter dem Einfluss von Reibung und Druck in die Haut eindringen und dort eine entzündliche Reaktion auslösen. Deshalb trifft die verbreitete Vorstellung, „das Haar wachse von innen verkehrt herum“, nicht immer zu.

Die Steißbeinfistel tritt am häufigsten nach der Pubertät und im jungen Erwachsenenalter auf. Sie ist bei Männern häufiger, kann sich aber auch bei Frauen entwickeln. Sie ist keine lebensbedrohliche Erkrankung; durch Abszesse, Schmerzen und wiederkehrende Absonderungen kann sie den Alltag jedoch erheblich beeinträchtigen [1,2].

Nicht jeder Pilonidalsinus muss sofort operiert werden. Kleine Sinus, die keine Beschwerden verursachen und keine Entzündungszeichen aufweisen, können nach ärztlicher Beurteilung beobachtet werden [1].

Welche Beschwerden verursacht eine Steißbeinfistel?

Bei manchen Menschen sind am Steißbein nur eine oder mehrere kleine Öffnungen zu sehen, und es bestehen möglicherweise keinerlei Beschwerden.

Wenn sich die Erkrankung entzündet, können folgende Beschwerden auftreten:

• Schmerzen und Druckempfindlichkeit am Steißbein
• Beschwerden, die vor allem beim Sitzen oder beim Aufstehen zunehmen
• Schwellung und Rötung in diesem Bereich
• Blutige oder eitrige Absonderung aus den Hautöffnungen
• Flecken in der Unterwäsche
• Unangenehmer Geruch durch die Absonderung
• Starke und pochende Schmerzen, wenn sich ein Abszess bildet
• Fieber, Schüttelfrost oder Abgeschlagenheit

Fieber tritt nicht bei jeder Patientin und jedem Patienten auf. Eine schmerzhafte Schwellung deutet auch ohne Fieber darauf hin, dass sich ein Abszess gebildet haben könnte.

Wie entsteht eine Steißbeinfistel?

Für die Entstehung der Erkrankung gibt es nicht nur eine Ursache. Faktoren, die das Risiko erhöhen können, sind:

• Eine tiefe Gesäßfalte
• Dichte oder kräftige Körperbehaarung
• Ansammlung ausgefallener Haare in diesem Bereich
• Langes Sitzen
• Reibung und wiederholte örtliche Reizung
• Übergewicht
• Schwitzen und Feuchtigkeit
• Enge oder luftundurchlässige Kleidung
• Pilonidalsinus in der Familie
• Eine frühere Erkrankung im selben Bereich

Eine Steißbeinfistel ist nicht nur auf mangelnde Körperhygiene zurückzuführen. Eine regelmäßige Pflege des Bereichs kann zur Kontrolle der Erkrankung beitragen; ein Pilonidalsinus kann sich jedoch auch bei sehr reinlichen Menschen entwickeln.

Die Diagnose wird meist durch die körperliche Untersuchung gestellt. Bei der Beurteilung des Steißbeins und der Gesäßfalte kann die Ärztin oder der Arzt kleine Sinusöffnungen, Absonderungen, Schwellungen oder einen Abszess erkennen.

Bildgebende Verfahren wie Ultraschall oder MRT sind bei den meisten Patientinnen und Patienten nicht erforderlich. Liegt die Erkrankung jedoch eher in der Nähe des Afters als am Steißbein, wurde bereits mehrfach operiert oder besteht der Verdacht auf eine andere Erkrankung wie eine Analfistel (perianale Fistel), kann eine Bildgebung veranlasst werden [1].

Bei der Untersuchung werden auch folgende Erkrankungen berücksichtigt:

• Hautabszess
• Analfistel
• Hidradenitis suppurativa
• Entzündete Hautzyste
• Probleme im Afterbereich infolge eines Morbus Crohn

Insbesondere wenn die Öffnung mit Absonderung sehr nahe am After liegt, ist es wichtig zu unterscheiden, ob es sich um einen Pilonidalsinus oder um eine Analfistel handelt.

Es gibt beim Pilonidalsinus nicht die eine Behandlungsmethode, die für alle am besten ist. Die Wahl der Behandlung richtet sich nach:

• Ob ein Abszess vorliegt
• Ob die Erkrankung begrenzt oder ausgedehnt ist
• Ob bereits eine Behandlung erfolgt ist
• Anzahl und Lage der Sinusöffnungen
• Beruf und Alltag der Patientin oder des Patienten
• Der Erfahrung der Chirurgin oder des Chirurgen mit dem jeweiligen Verfahren

und erfolgt individuell [1,2].

Sollte eine Steißbeinfistel ohne Beschwerden behandelt werden?

Bei Menschen ohne Schmerzen, Schwellung, Absonderung oder einen früheren Abszess ist eine sofortige vorbeugende Operation nicht immer erforderlich. Empfohlen werden kann, den Bereich sauber zu halten, eine Ansammlung von Haaren zu verhindern und sich bei neuen Beschwerden untersuchen zu lassen [1].

Die Entscheidung über eine Beobachtung sollte gemeinsam mit der Ärztin oder dem Arzt anhand des Untersuchungsbefundes des Sinus und der Merkmale der Patientin oder des Patienten getroffen werden.

Was wird bei einem Abszess unternommen?

Eine schmerzhafte, gerötete und gespannte Schwellung am Steißbein deutet auf einen Abszess hin. Die grundlegende Behandlung eines Pilonidalabszesses ist die Entleerung des Eiters über einen kleinen Schnitt. Dieser Eingriff kann meist in örtlicher Betäubung durchgeführt werden [1,2].

Ein Antibiotikum allein beseitigt den Eiter im Inneren eines Abszesses in der Regel nicht. Bei Fieber, einer sich auf das umliegende Gewebe ausbreitenden Rötung, einer Störung des Immunsystems oder einer anderen von der Ärztin oder vom Arzt für erforderlich gehaltenen Situation kann zusätzlich zur Drainage ein Antibiotikum eingesetzt werden.

Die Entleerung des Abszesses bringt Schmerzen und Infektion unter Kontrolle; der Sinus unter der Haut verschwindet dadurch jedoch möglicherweise nicht vollständig. Bestehen nach Abheilung des Abszesses anhaltende Beschwerden oder wiederkehrende Schübe, wird die eigentliche Behandlung gesondert geplant.

Welche nicht-operativen und minimalinvasiven Verfahren gibt es?

Pflege des Bereichs und Haarkontrolle

Den Bereich sauber und trocken zu halten, die Ansammlung ausgefallener Haare in der Gesäßfalte zu verhindern und anhaltende Feuchtigkeit zu vermeiden, kann die Behandlung unterstützen.

Häufiges Rasieren mit einer Klinge kann bei manchen Menschen Hautreizungen und kleine Schnittverletzungen verursachen. Deshalb sollte die Methode der Haarentfernung gemeinsam mit der Ärztin oder dem Arzt festgelegt werden.

Eine Laserepilation kann bei geeigneten Patientinnen und Patienten eine langfristige Verringerung der Haare bewirken. Eine aktuelle kontrollierte Studie mit jungen Patientinnen und Patienten hat gezeigt, dass eine zusätzlich zur Standardversorgung durchgeführte Laserepilation das Risiko eines Rückfalls innerhalb eines Jahres verringert [4]. Eine Laserepilation allein behandelt jedoch nicht jeden aktiven oder ausgedehnten Sinus und erfordert in der Regel mehrere Sitzungen.

Phenolbehandlung

Phenol ist eine chemische Substanz, die in den Sinusgang eingebracht wird. Bei begrenzter Erkrankung ohne Abszess kann sie zusammen mit der Reinigung des Sinus eingesetzt werden.

Der Eingriff muss möglicherweise mehrfach wiederholt werden. Ob eine Phenolbehandlung geeignet ist, hängt von der Ausdehnung der Erkrankung und der Erfahrung des Zentrums ab, in dem das Verfahren angewendet wird [1,2].

Entfernung kleiner Sinusöffnungen

Bei begrenzter Erkrankung können „Pit-Picking“-ähnliche Verfahren angewendet werden, bei denen nur die kleinen Sinusöffnungen in der Haut entfernt und die darunterliegenden Gänge gereinigt werden.

Da die Schnitte klein sind, sind Schmerzen und die Zeit bis zur Rückkehr in den Alltag in der Regel geringer. Bei ausgedehnter, tiefer oder bereits wiederaufgetretener Erkrankung ist dieses Verfahren jedoch möglicherweise nicht geeignet.

Endoskopische Behandlung

Beim endoskopischen Verfahren werden die Sinusgänge mithilfe einer dünnen Kamera dargestellt; Haare und entzündetes Gewebe im Inneren werden entfernt. Da es über kleine Schnitte durchgeführt wird, kann es hinsichtlich der Schmerzen nach dem Eingriff und der Zeit bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz Vorteile bieten.

Es ist jedoch nicht für jede Patientin und jeden Patienten geeignet. Die langfristigen Rückfallergebnisse können je nach Erfahrung der Chirurgin oder des Chirurgen und verwendeter Technik variieren [1].

Welche Operationsverfahren gibt es?

Entfernung des Sinus mit offener Wundbehandlung

Das erkrankte Gewebe wird entfernt, und die Wunde wird nicht vernäht, sondern unter Verbandswechseln von unten nach oben der Heilung überlassen.

Bei diesem Verfahren gibt es kein Problem mit dem Aufgehen einer Naht; es sind jedoch regelmäßige Verbandswechsel erforderlich, und die vollständige Heilung kann länger als einige Wochen dauern.

Entfernung des Sinus mit Wundverschluss

Nach Entfernung des erkrankten Bereichs wird die Wunde vernäht. Im Vergleich zu Verfahren mit offener Wundbehandlung können Heilung und Rückkehr in den Alltag schneller erfolgen.

Aktuelle Leitlinien und systematische Übersichtsarbeiten empfehlen, beim Vernähen der Wunde die Nahtlinie nicht genau in der Mitte der tiefen Gesäßfalte zu belassen. Dieses als „Off-Midline-Verschluss“ (Verschluss außerhalb der Mittellinie) bezeichnete Vorgehen kann im Vergleich zum klassischen Mittellinienverschluss das Risiko für Wunddehiszenz, Infektion und Rückfall verringern [1,3].

Lappenplastiken

Bei ausgedehnter, tiefer oder wiederaufgetretener Erkrankung können Operationen durchgeführt werden, bei denen gesunde Haut und Unterhautgewebe verschoben werden. Karydakis, Bascom-Cleft-Lift und Limberg-Lappen sind Beispiele für diese Verfahren.

Das wesentliche Ziel dieser Operationen ist nicht nur die Entfernung des erkrankten Gewebes, sondern auch die Abflachung der tiefen Gesäßfalte, um die Ansammlung von Haaren, Reibung und Feuchtigkeit zu verringern.

Lappenplastiken können insbesondere bei wiederaufgetretener oder komplexer Erkrankung wirksam sein. Die am besten geeignete Technik wird nach Lage der Erkrankung und Erfahrung der Chirurgin oder des Chirurgen festgelegt [1,2].

Die Heilungsdauer hängt vom angewandten Verfahren ab:

• Nach einer Abszessdrainage: Die Schmerzen lassen meist rasch nach. Die Rückkehr in den Alltag kann innerhalb weniger Tage beginnen.
• Nach minimalinvasiven Eingriffen: Viele Patientinnen und Patienten können innerhalb weniger Tage in die Schule oder zu einer Bürotätigkeit zurückkehren.
• Nach Operationen mit Wundverschluss: Die Rückkehr in den Alltag erfolgt meist innerhalb von etwa 1–3 Wochen.
• Nach Operationen mit offener Wundbehandlung: Regelmäßige Verbandswechsel sind erforderlich, und der vollständige Wundverschluss kann einige Wochen, manchmal länger dauern.
• Nach Lappenplastiken: Die Heilung hängt vom Verfahren, der Größe der Wunde und der ausgeübten Tätigkeit ab.

Diese Zeitangaben sind Richtwerte. Die Rückkehr zu körperlich anstrengender Arbeit, intensivem Training oder Sport kann länger dauern.

Worauf sollte während der Heilungsphase geachtet werden?

• Befolgen Sie die Empfehlungen zu Verbandswechsel und Wundpflege.
• Halten Sie den Bereich sauber und trocken.
• Verhindern Sie, dass sich ausgefallene Haare um die Wunde ansammeln.
• Vermeiden Sie intensives Training und Aktivitäten, die Reibung verursachen, bis Ihre Ärztin oder Ihr Arzt es erlaubt.
• Sitzen Sie nicht lange in derselben Position; stehen Sie in kurzen Abständen auf.
• Ernähren Sie sich ausreichend und ausgewogen.
• Wenn Sie rauchen, holen Sie sich Unterstützung beim Aufhören; Rauchen kann die Wundheilung beeinträchtigen.
• Nehmen Sie Ihre Kontrolltermine zuverlässig wahr.

Es ist nicht nach jeder Operation nötig, lange auf dem Bauch zu liegen oder gar nicht zu sitzen. Einschränkungen beim Sitzen und bei der Bewegung sollten von der Chirurgin oder vom Chirurgen je nach angewandtem Verfahren festgelegt werden.

Wann sollten Sie eine Ärztin oder einen Arzt aufsuchen?

Wenn einer der folgenden Zustände auftritt, sollte Kontakt mit dem Behandlungsteam aufgenommen werden:

• Zunehmende Schmerzen
• Neu auftretende oder größer werdende Schwellung
• Fieber oder Schüttelfrost
• Sich ausbreitende Rötung
• Übelriechende oder zunehmende eitrige Absonderung
• Nicht stillbare Blutung
• Deutliches Aufgehen der Naht
• Verschlechterung des Allgemeinzustands

1. Ojo D, Gallo G, Kleijnen J, et al. European Society of Coloproctology Guidelines for the Management of Pilonidal Disease. British Journal of Surgery. 2024;111(10). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39397672/
2. Johnson EK, Vogel JD, Cowan ML, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons’ Clinical Practice Guidelines for the Management of Pilonidal Disease. Diseases of the Colon & Rectum. 2019;62(2):146–157. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30640830/
3. Cai Z, Li Z, Zhang C, et al. Midline and Off-midline Wound Closure Methods After Surgical Treatment for Pilonidal Sinus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024;1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38226663/
4. Minneci PC, Halleran DR, Lawrence AE, et al. Laser Epilation as an Adjunct to Standard Care in Reducing Pilonidal Disease Recurrence in Adolescents and Young Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery.2024;159(1):19–26. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37938854/