Hämorrhoiden (Hämorrhoidalleiden)

Hämorrhoiden sind Polster aus Blutgefäßen und Bindegewebe, die normalerweise im Analkanal vorhanden sind und zur Kontrolle des Stuhls beitragen. Wenn diese Strukturen sich vergrößern, nach unten absinken oder sich in ihnen ein Blutgerinnsel bildet und dadurch Beschwerden wie Blutung, Schwellung, Juckreiz oder Schmerzen entstehen, spricht man von einem „Hämorrhoidalleiden“.

Hämorrhoiden werden in zwei Hauptgruppen eingeteilt:

• Innere Hämorrhoiden: Sie entstehen im Inneren des Analkanals. Am häufigsten machen sie sich durch schmerzlose, hellrote Blutungen und ein Heraustreten nach außen bemerkbar.
• Äußere Hämorrhoiden: Sie liegen unter der Haut am äußeren Rand des Afters. Bildet sich in ihnen ein Blutgerinnsel, können sie eine plötzlich auftretende, schmerzhafte und harte Schwellung verursachen.

Hämorrhoiden sind ein in der Bevölkerung häufiges Gesundheitsproblem, für das man sich nicht schämen muss und das sich bei den meisten Patientinnen und Patienten ohne Operation unter Kontrolle bringen lässt [1,2].

Welche Beschwerden können Hämorrhoiden verursachen?

Die häufigsten Beschwerden sind:

• Hellrote Blutung während oder nach dem Stuhlgang
• Blut auf dem Toilettenpapier, auf dem Stuhl oder in der Toilettenschüssel
• Eine Schwellung, die beim Stuhlgang heraustritt oder mit der Hand tastbar ist
• Juckreiz, Reizung, Brennen oder Nässegefühl am After
• Gefühl, sich nicht vollständig säubern zu können
• Plötzlich auftretende, schmerzhafte und harte Schwellung, wenn sich in einer äußeren Hämorrhoide ein Blutgerinnsel bildet

Innere Hämorrhoiden verursachen meist schmerzlose Blutungen. Bei starken Schmerzen sollte auch an andere Zustände wie eine Analfissur, einen Abszess oder eine thrombosierte äußere Hämorrhoide gedacht werden.

Wie entstehen Hämorrhoiden?

Die wichtigsten Faktoren, die die Entstehung von Hämorrhoiden begünstigen können, sind:

• Verstopfung und harter Stuhlgang
• Langes Pressen beim Stuhlgang
• Längeres Sitzen auf der Toilette als nötig
• Ballaststoffarme Ernährung
• Häufiger Durchfall oder sehr häufiger Stuhlgang
• Schwangerschaft
• Übergewicht
• Schwächung des Stützgewebes mit zunehmendem Alter
• Zustände, die den Druck im Bauchraum erhöhen

Scharfe Speisen allein verursachen keine Hämorrhoiden. Bei manchen Patientinnen und Patienten können sie jedoch die Beschwerden, insbesondere Brennen und Juckreiz, verstärken.

Ist jede Blutung aus dem After auf Hämorrhoiden zurückzuführen?

Nein. Hämorrhoiden sind zwar eine häufige Ursache für Blutungen aus dem After, aber auch Analfissuren, entzündliche Darmerkrankungen, Polypen und Dickdarmkrebs können Blutungen verursachen.

Deshalb sollte insbesondere eine erstmals auftretende, wiederkehrende oder zunehmende Blutung nicht mit dem Gedanken „das sind sicher Hämorrhoiden“ abgetan werden. Bei veränderten Stuhlgewohnheiten, unerklärlichem Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, Blutarmut oder Darmkrebs in der Familie sollte die Abklärung nicht hinausgezögert werden [1].

Die Diagnose wird meist durch das Anhören der Beschwerden der Patientin oder des Patienten und die Untersuchung des Afterbereichs gestellt. Bei der Untersuchung werden äußere Hämorrhoiden, thrombosierte Schwellungen, Analfissuren und andere mögliche Erkrankungen beurteilt.

Bei Bedarf können:

• Eine Tastuntersuchung des Enddarms mit dem Finger
• Eine Anoskopie, bei der der Analkanal mit einem kurzen, dünnen Instrument untersucht wird
• Koloskopische Untersuchungen, bei denen das Rektum oder der Dickdarm beurteilt wird, durchgeführt werden.

Eine Darmspiegelung (Koloskopie) ist nicht bei jeder Patientin und jedem Patienten mit Hämorrhoiden zwingend. Sie kann empfohlen werden, wenn die Blutungsquelle nicht geklärt ist, sich die Stuhlgewohnheiten verändert haben, eine Blutarmut oder ein Gewichtsverlust vorliegt, Darmkrebs in der Familie bekannt ist oder eine Darmkrebsvorsorge ansteht. Die Entscheidung über eine Darmspiegelung wird unter gemeinsamer Berücksichtigung von Alter, Beschwerden und persönlichen Risiken der Patientin oder des Patienten getroffen [1].

Die Behandlung von Hämorrhoiden ist nicht bei allen gleich. Sie richtet sich nach der im Vordergrund stehenden Beschwerde wie Blutung, Schmerzen oder Vorfall, danach, ob es sich um innere oder äußere Hämorrhoiden handelt, und nach dem Schweregrad der Erkrankung.

Änderungen der Lebensweise

Bei Hämorrhoiden mit Beschwerden besteht die Behandlung im ersten Schritt darin, den Stuhl weicher zu machen und das Pressen zu verringern.

Folgende Maßnahmen können empfohlen werden:

• Mehr ballaststoffreiche Lebensmittel wie Gemüse, Obst, Hülsenfrüchte und Vollkornprodukte zu sich nehmen
• Bei Bedarf auf ärztliche Empfehlung Ballaststoffpräparate verwenden
• Eine dem Gesundheitszustand angemessene Menge Wasser trinken
• Den Stuhldrang nicht aufschieben
• Beim Stuhlgang nicht übermäßig pressen
• Nicht lange auf der Toilette sitzen und dort kein Telefon benutzen
• Sich regelmäßig bewegen
• Bei Verstopfung oder Durchfall die Ursache abklären und behandeln lassen

Wissenschaftliche Studien zeigen, dass eine erhöhte Ballaststoffzufuhr die allgemeinen Beschwerden durch Hämorrhoiden und insbesondere Blutungen verringert [1,3].

Die Ballaststoffmenge sollte nicht auf einmal, sondern schrittweise erhöht werden, um Blähungen und Völlegefühl zu vermeiden. Menschen, die wegen einer Herz- oder Nierenerkrankung ihre Flüssigkeitszufuhr einschränken müssen, sollten die Trinkmenge mit ihrer Ärztin oder ihrem Arzt besprechen.

Sind Salben, Zäpfchen und Sitzbäder hilfreich?

Salben und Zäpfchen können Beschwerden wie Juckreiz, Brennen und Schwellung kurzfristig lindern; die Hämorrhoiden beseitigen sie jedoch nicht dauerhaft. Insbesondere eine lange, unkontrollierte Anwendung von Präparaten mit Kortison oder örtlich betäubenden Wirkstoffen kann zu einer Verdünnung der Haut, Reizungen oder Überempfindlichkeit führen.

Sitzbäder mit lauwarmem Wasser können bei manchen Patientinnen und Patienten Linderung verschaffen. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass das Wasser nicht zu heiß ist und keine reizenden Seifen oder chemischen Produkte verwendet werden.

Für die Auswahl der Medikamente und die Dauer der Anwendung empfiehlt es sich, eine Ärztin oder einen Arzt zu Rate zu ziehen. In aktuellen Leitlinien gibt es keine starke wissenschaftliche Evidenz, die eine langfristige Anwendung dieser Produkte unterstützt [1].

Welche nicht-operativen Eingriffe gibt es?

Bei inneren Hämorrhoiden, bei denen Blutung oder Vorfall trotz Änderungen der Lebensweise fortbestehen, können einige Eingriffe durchgeführt werden, die keinen Krankenhausaufenthalt erfordern. Diese Behandlungsmöglichkeiten werden im Folgenden einzeln beschrieben.

Gummibandligatur

An der Basis der inneren Hämorrhoide wird ein kleines Gummiband angelegt. Das Hämorrhoidalgewebe, dessen Durchblutung dadurch abnimmt, schrumpft und fällt innerhalb weniger Tage von selbst ab.

Nach der aktuellen ASCRS-Leitlinie ist die Gummibandligatur bei inneren Hämorrhoiden ersten und zweiten Grades sowie bei ausgewählten Patientinnen und Patienten mit Hämorrhoiden dritten Grades eines der wirksamsten Verfahren in der Praxis [1].

Nach dem Eingriff können einige Tage lang ein Völlegefühl, ein Druckgefühl oder eine leichte Blutung auftreten. Bei starken Schmerzen, Fieber, Unfähigkeit, Wasser zu lassen, oder starker Blutung sollte sofort eine medizinische Einrichtung aufgesucht werden.

Patientinnen und Patienten, die blutverdünnende Medikamente einnehmen, müssen dies vor dem Eingriff unbedingt ihrer Ärztin oder ihrem Arzt mitteilen. Diese Medikamente dürfen nicht ohne ärztliche Empfehlung abgesetzt werden.

Sklerotherapie

In das Hämorrhoidalgewebe wird ein spezielles Medikament eingespritzt, das zu seiner Verkleinerung führt. Dieses Verfahren kann insbesondere bei manchen inneren Hämorrhoiden bevorzugt werden, bei denen die Blutung im Vordergrund steht.

Infrarotkoagulation

Mithilfe von Wärmeenergie wird die Durchblutung des Hämorrhoidalgewebes verringert und seine Verkleinerung bewirkt. Das Verfahren wird in der Regel bei kleinen inneren Hämorrhoiden im Frühstadium angewendet.

Diese Eingriffe können kurz dauern, und die meisten Patientinnen und Patienten können noch am selben Tag nach Hause gehen. Je nach Größe der Hämorrhoiden und dem Ansprechen auf die Behandlung muss der Eingriff jedoch möglicherweise wiederholt werden.

Wie wird eine thrombosierte äußere Hämorrhoide behandelt?

Bildet sich in einer äußeren Hämorrhoide ein Blutgerinnsel, kann am Afterrand eine plötzlich auftretende, harte und schmerzhafte Schwellung entstehen.

Nicht jede thrombosierte äußere Hämorrhoide muss operiert werden. Wenn die Schmerzen nachlassen oder bereits einige Tage vergangen sind, können Schmerzmittel, stuhlweichmachende Maßnahmen und lauwarme Sitzbäder ausreichen.

Bei ausgewählten Patientinnen und Patienten mit starken Schmerzen und erst kürzlich begonnenen Beschwerden kann die operative Entfernung der thrombosierten Hämorrhoide eine schnellere Linderung und eine geringere Rückfallwahrscheinlichkeit bieten. Die Entscheidung über die Behandlung sollte je nach Dauer und Stärke der Beschwerden gemeinsam mit der Ärztin oder dem Arzt getroffen werden [1].

In welchen Fällen ist eine Operation erforderlich?

Eine operative Behandlung kann in folgenden Fällen erwogen werden:

• Große äußere Hämorrhoiden
• Gleichzeitig fortgeschrittene innere und äußere Hämorrhoiden
• Hämorrhoiden, die ständig außen bleiben oder sich nicht mit der Hand zurückschieben lassen
• Wiederkehrende Blutungen, die den Alltag beeinträchtigen
• Fortbestehende Beschwerden trotz nicht-operativer Eingriffe
• Ausgewählte, stark schmerzhafte thrombosierte äußere Hämorrhoiden

Welche operativen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Hämorrhoidektomie

Die operative Entfernung des Hämorrhoidalgewebes. Bei fortgeschrittenen inneren und äußeren Hämorrhoiden ist sie eines der wirksamsten und dauerhaftesten Verfahren. Im Vergleich zu nicht-operativen Eingriffen kann die Heilungsphase schmerzhafter sein; die Rückfallwahrscheinlichkeit ist jedoch in der Regel geringer [1,2].

Hämorrhoidalarterienligatur

Das Verfahren beruht darauf, die Blutgefäße, die die Hämorrhoiden versorgen, aufzufinden und zu unterbinden. Bei manchen Patientinnen und Patienten können die Schmerzen nach der Operation geringer sein. Im Vergleich zur klassischen Hämorrhoidektomie kann die Wahrscheinlichkeit, dass die Hämorrhoiden erneut auftreten oder wieder vorfallen, jedoch höher sein [1].

Stapler-Hämorrhoidopexie

Ziel ist es, das vorfallende innere Hämorrhoidalgewebe mit einem speziellen Instrument nach oben zu verlagern. Äußere Hämorrhoiden werden damit nicht direkt behandelt. Auch wenn sie bei manchen Patientinnen und Patienten anfangs weniger Schmerzen verursachen kann, wird sie wegen der Rückfallwahrscheinlichkeit und der verfahrensspezifischen Risiken in der aktuellen ASCRS-Leitlinie nicht routinemäßig als erste operative Option empfohlen [1].

Nach einer Gummibandligatur, Sklerotherapie oder Infrarotkoagulation können die meisten Patientinnen und Patienten noch am selben Tag nach Hause gehen und ihren Alltag nach kurzer Zeit fortsetzen. Einige Tage lang können ein leichtes Völlegefühl, Unbehagen oder eine geringe Blutung auftreten.

In den ersten Tagen nach einer Hämorrhoidenoperation ist mit Schmerzen und Empfindlichkeit beim Stuhlgang zu rechnen. Schmerzkontrolle, das Weichhalten des Stuhls und die Vorbeugung von Verstopfung sind die wichtigsten Bestandteile des Heilungsverlaufs.

Die Zeit bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz hängt vom angewandten Verfahren und von der körperlichen Belastung der Tätigkeit ab. Manche Patientinnen und Patienten mit Bürotätigkeit können innerhalb von etwa 1–2 Wochen an ihre Arbeit zurückkehren. Bei körperlich anstrengender Arbeit oder nach einer Hämorrhoidektomie kann sich diese Zeit auf 2–4 Wochen verlängern. Die vollständige Heilung kann einige Wochen dauern.

Wenn einer der folgenden Zustände auftritt, sollte Kontakt mit dem Behandlungsteam aufgenommen werden:

• Nicht stillbare oder starke Blutung
• Zunehmende oder mit Medikamenten nicht beherrschbare Schmerzen
• Fieber oder Schüttelfrost
• Unfähigkeit, Wasser zu lassen
• Übelriechender Ausfluss
• Ausgeprägte Abgeschlagenheit, Schwindel oder Ohnmacht

1. Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Diseases of the Colon & Rectum. 2024;67(5):614–623. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38294832/
2. van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM, et al. European Society of ColoProctology: Guideline for Haemorrhoidal Disease. Colorectal Disease. 2020;22(6):650–662. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32067353/
3. Alonso-Coello P, Mills E, Heels-Ansdell D, et al. Fiber for the Treatment of Hemorrhoids Complications: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Gastroenterology. 2006;101(1):181–188. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16405552/
4. National Institute for Health and Care Excellence. Haemorrhoids: Management. NICE Clinical Knowledge Summaries. https://cks.nice.org.uk/topics/haemorrhoids/management/management/