Sinus pilonidal (kyste pilonidal)

Le sinus pilonidal, couramment appelé « kyste pilonidal », est une maladie qui s’observe le plus souvent dans la partie supérieure du sillon entre les fesses, autour du coccyx. De petits orifices se forment dans la peau, avec en dessous des canaux pouvant contenir des poils ou des débris de tissu.

On pense que la maladie se développe lorsque des poils tombés pénètrent dans la peau sous l’effet du frottement et de la pression, et y provoquent une réaction inflammatoire. C’est pourquoi la croyance répandue selon laquelle « le poil pousse à l’envers vers l’intérieur » n’est pas toujours exacte.

Le kyste pilonidal s’observe le plus souvent après la puberté et chez le jeune adulte. Il est plus fréquent chez l’homme, mais peut aussi se développer chez la femme. Ce n’est pas une maladie qui menace la vie ; cependant, en raison des abcès, de la douleur et des écoulements récidivants, il peut avoir des conséquences importantes sur la vie quotidienne [1,2].

Tout sinus pilonidal ne doit pas être opéré immédiatement. Les petits sinus qui ne provoquent pas de troubles et ne présentent pas de signe d’inflammation peuvent être surveillés après évaluation par un médecin [1].

Quels symptômes le kyste pilonidal provoque-t-il ?

Chez certaines personnes, on observe seulement un ou quelques petits orifices au niveau du coccyx, sans aucun trouble.

Lorsque la maladie s’enflamme, les symptômes suivants peuvent apparaître :

• Douleur et sensibilité au niveau du coccyx
• Gêne qui augmente en particulier en position assise ou en se levant
• Gonflement et rougeur de la région
• Écoulement de sang ou de pus par les orifices de la peau
• Taches sur les sous-vêtements
• Mauvaise odeur liée à l’écoulement
• Douleur intense et lancinante en cas d’abcès
• Fièvre, frissons ou fatigue

La fièvre n’est pas présente chez tous les patients. Un gonflement douloureux fait penser qu’un abcès a pu se former, même en l’absence de fièvre.

Pourquoi le kyste pilonidal apparaît-il ?

Il n’existe pas de cause unique au développement de la maladie. Les facteurs qui peuvent augmenter le risque sont les suivants :

• Sillon interfessier profond
• Pilosité abondante ou poils durs
• Accumulation de poils tombés dans la région
• Position assise prolongée
• Frottements et irritation locale répétée
• Excès de poids
• Transpiration et humidité
• Vêtements serrés ou qui ne laissent pas passer l’air
• Antécédents familiaux de sinus pilonidal
• Antécédent de la maladie dans la même région

Le kyste pilonidal n’est pas uniquement dû à une hygiène personnelle insuffisante. Des soins réguliers de la région peuvent aider à contrôler la maladie ; cependant, un sinus pilonidal peut aussi se développer chez des personnes très soigneuses de leur hygiène.

Le diagnostic est le plus souvent posé par l’examen clinique. En examinant le coccyx et le sillon entre les fesses, le médecin peut voir les petits orifices du sinus, l’écoulement, le gonflement ou l’abcès.

Chez la plupart des patients, des examens d’imagerie comme l’échographie ou l’IRM ne sont pas nécessaires. Cependant, si la maladie est située plus près de l’anus que du coccyx, si elle a déjà été opérée plusieurs fois ou si l’on suspecte une autre maladie comme une fistule anale (fistule périanale), une imagerie peut être demandée [1].

Lors de l’examen, les maladies suivantes sont également envisagées :

• Abcès cutané
• Fistule anale
• Hidradénite suppurée
• Kyste cutané enflammé
• Problèmes de la région périanale liés à la maladie de Crohn

En particulier si l’orifice d’écoulement est très proche de l’anus, il est important de distinguer s’il s’agit d’un sinus pilonidal ou d’une fistule anale.

Il n’existe pas de méthode de traitement unique qui soit la meilleure pour tout le monde dans le sinus pilonidal. Le choix du traitement dépend :

• De la présence ou non d’un abcès
• Du caractère limité ou étendu de la maladie
• De l’existence ou non de traitements antérieurs
• Du nombre et de la localisation des orifices du sinus
• Du travail et de la vie quotidienne du patient
• De l’expérience du chirurgien dans la méthode concernée

Ce choix est fait de façon personnalisée [1,2].

Faut-il traiter un kyste pilonidal qui ne provoque pas de troubles ?

Chez les personnes qui n’ont ni douleur, ni gonflement, ni écoulement, ni antécédent d’abcès, une opération immédiate à titre préventif n’est pas toujours nécessaire. Il peut être recommandé de garder la région propre, d’éviter l’accumulation de poils et de consulter si un nouveau trouble apparaît [1].

La décision de surveillance doit être prise avec le médecin, en fonction de l’aspect du sinus à l’examen et des caractéristiques du patient.

Que fait-on en cas d’abcès ?

L’apparition au niveau du coccyx d’un gonflement douloureux, rouge et tendu fait penser à un abcès. Dans l’abcès pilonidal, le traitement de base consiste à évacuer le pus par une petite incision. Ce geste peut le plus souvent être réalisé sous anesthésie locale [1,2].

Un antibiotique seul ne fait généralement pas disparaître l’infection à l’intérieur de l’abcès. En cas de fièvre, de rougeur qui s’étend aux tissus voisins, de problème du système immunitaire ou d’une autre situation que le médecin juge nécessaire, un antibiotique peut être utilisé en complément du drainage.

Le drainage de l’abcès permet de contrôler la douleur et l’infection ; cependant, le sinus situé sous la peau peut ne pas disparaître complètement. Après la guérison de l’abcès, si des troubles persistent ou si les poussées se répètent, le traitement de fond est planifié séparément.

Quelles sont les méthodes sans opération et peu invasives ?

Soins de la région et contrôle de la pilosité

Garder la région propre et sèche, éviter l’accumulation des poils tombés dans le sillon interfessier et éviter l’humidité prolongée peuvent soutenir le traitement.

Chez certaines personnes, un rasage fréquent au rasoir peut provoquer une irritation de la peau et de petites coupures. C’est pourquoi la méthode d’épilation doit être choisie avec le médecin.

L’épilation au laser peut permettre, chez les patients pour lesquels elle convient, une réduction durable de la pilosité. Une étude contrôlée récente portant sur de jeunes patients a montré que l’épilation au laser ajoutée aux soins standard réduisait le risque de récidive de la maladie dans l’année [4]. Cependant, l’épilation au laser seule ne traite pas tout sinus actif ou étendu et nécessite généralement plusieurs séances.

Application de phénol

Le phénol est une substance chimique appliquée à l’intérieur du canal du sinus. Dans les formes limitées sans abcès, il peut être utilisé en association avec le nettoyage du sinus.

Il peut être nécessaire de répéter le geste plusieurs fois. L’indication du traitement par phénol dépend de l’étendue de la maladie et de l’expérience du centre qui pratique la méthode [1,2].

Ablation des petits orifices du sinus

Dans les formes limitées, des méthodes de type « pit-picking », qui consistent à retirer uniquement les petits orifices cutanés du sinus et à nettoyer les canaux situés en dessous, peuvent être utilisées.

Comme les incisions sont petites, la douleur et le délai de retour à la vie quotidienne sont généralement moindres. Cependant, ces méthodes peuvent ne pas convenir en cas de maladie étendue, profonde ou ayant déjà récidivé.

Traitement endoscopique

Dans la méthode endoscopique, les canaux du sinus sont visualisés à l’aide d’une fine caméra ; les poils et les tissus infectés qu’ils contiennent sont nettoyés. Le fait qu’elle soit réalisée par de petites incisions peut être un avantage en ce qui concerne la douleur après l’opération et le délai de reprise du travail.

Néanmoins, elle ne convient pas à tous les patients. Les résultats à long terme en matière de récidive peuvent varier selon l’expérience du chirurgien et la technique utilisée [1].

Quelles sont les méthodes opératoires ?

Exérèse du sinus avec plaie laissée ouverte

Le tissu malade est retiré et la plaie n’est pas refermée par des points de suture ; elle est laissée cicatriser du fond vers la surface grâce à des pansements.

Avec cette méthode, il n’y a pas de problème de désunion de la suture ; cependant, des pansements réguliers sont nécessaires et la cicatrisation complète peut prendre plus de quelques semaines.

Exérèse du sinus avec fermeture de la plaie

Après l’ablation de la zone malade, la plaie est refermée par des points de suture. Par rapport aux méthodes où la plaie est laissée ouverte, la cicatrisation et le retour à la vie quotidienne peuvent être plus rapides.

Les recommandations actuelles et les revues systématiques préconisent, si la plaie doit être suturée, de ne pas placer la ligne de suture exactement au milieu du sillon profond entre les fesses. Cette approche, appelée « fermeture hors de la ligne médiane », peut réduire le risque de désunion de la plaie, d’infection et de récidive par rapport à la fermeture classique sur la ligne médiane [1,3].

Techniques de lambeau

En cas de maladie étendue, profonde ou ayant récidivé, des opérations dans lesquelles de la peau et du tissu sous-cutané sains sont déplacés peuvent être réalisées. Les techniques de Karydakis, le cleft-lift de Bascom et le lambeau de Limberg en sont des exemples.

Le but principal de ces opérations n’est pas seulement de retirer le tissu malade, mais de rendre moins profond le sillon entre les fesses afin de réduire l’accumulation de poils, les frottements et l’humidité.

Les techniques de lambeau peuvent être efficaces en particulier dans les formes récidivantes ou complexes. La technique la plus appropriée est choisie selon la localisation de la maladie et l’expérience du chirurgien [1,2].

La durée de récupération varie selon la méthode utilisée :

• Après drainage d’un abcès : la douleur diminue le plus souvent rapidement. Le retour à la vie quotidienne peut commencer en quelques jours.
• Après des gestes peu invasifs : de nombreux patients peuvent reprendre l’école ou un travail de bureau en quelques jours.
• Après des opérations avec fermeture de la plaie par suture : le retour à la vie quotidienne se fait le plus souvent en environ 1–3 semaines.
• Après des opérations où la plaie est laissée ouverte : des pansements réguliers sont nécessaires et la fermeture complète peut prendre quelques semaines, parfois plus.
• Après des opérations par lambeau : la récupération varie selon la méthode, la taille de la plaie et le travail exercé.

Ces durées sont approximatives. La reprise des travaux physiques, des exercices intenses ou du sport peut prendre plus de temps.

À quoi faut-il faire attention pendant la période de récupération ?

• Suivez les conseils concernant les pansements et les soins de la plaie.
• Gardez la région propre et sèche.
• Évitez l’accumulation de poils tombés autour de la plaie.
• Évitez les exercices intenses et les activités qui provoquent des frottements tant que votre médecin ne l’a pas autorisé.
• Ne restez pas longtemps assis dans la même position ; levez-vous à intervalles réguliers.
• Ayez une alimentation suffisante et équilibrée.
• Si vous fumez, faites-vous aider pour arrêter ; le tabac peut nuire à la cicatrisation.
• Ne manquez pas vos rendez-vous de contrôle.

Il n’est pas nécessaire après toutes les opérations de rester longtemps allongé sur le ventre ou de ne pas s’asseoir du tout. Les restrictions concernant la position assise et les mouvements doivent être définies par le chirurgien selon la méthode utilisée.

Dans quels cas faut-il consulter un médecin ?

Si l’une des situations suivantes apparaît, il faut contacter l’équipe soignante :

• Douleur qui s’aggrave
• Gonflement nouveau ou qui grossit
• Fièvre ou frissons
• Rougeur qui s’étend
• Écoulement malodorant ou écoulement de pus qui augmente
• Saignement qui ne s’arrête pas
• Désunion nette des points de suture
• Dégradation de l’état général

1. Ojo D, Gallo G, Kleijnen J, et al. European Society of Coloproctology Guidelines for the Management of Pilonidal Disease. British Journal of Surgery. 2024;111(10). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39397672/
2. Johnson EK, Vogel JD, Cowan ML, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons’ Clinical Practice Guidelines for the Management of Pilonidal Disease. Diseases of the Colon & Rectum. 2019;62(2):146–157. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30640830/
3. Cai Z, Li Z, Zhang C, et al. Midline and Off-midline Wound Closure Methods After Surgical Treatment for Pilonidal Sinus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024;1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38226663/
4. Minneci PC, Halleran DR, Lawrence AE, et al. Laser Epilation as an Adjunct to Standard Care in Reducing Pilonidal Disease Recurrence in Adolescents and Young Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery.2024;159(1):19–26. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37938854/