Fistule périanale (fistule anale)

La fistule périanale, ou fistule anale, est un tunnel anormal qui se forme entre la partie interne du canal anal et la peau qui entoure l’anus. En langage médical, on l’appelle aussi fistula-in-ano.

Une fistule comporte généralement :

• Un orifice interne à l’intérieur du canal anal,
• Un orifice externe sur la peau autour de l’anus,
• Un trajet fistuleux qui relie ces deux ouvertures.

La plupart des fistules périanales proviennent d’abcès qui se développent à la suite de l’inflammation de petites glandes situées autour du canal anal. Si, après que l’abcès s’est vidé spontanément ou a été drainé chirurgicalement, le canal resté à l’intérieur ne se referme pas, une fistule peut se former. Ces fistules sont appelées fistules cryptoglandulaires [1].

La fistule périanale n’est pas un cancer et n’est pas contagieuse. Elle n’est généralement pas due à un manque d’hygiène. Cependant, sans traitement, elle peut entraîner des abcès récidivants, des douleurs et des écoulements.

Le but principal du traitement est de supprimer le trajet fistuleux tout en préservant les muscles de l’anus qui assurent la continence, c’est-à-dire les sphincters anaux. Comme la relation de la fistule avec ces muscles diffère d’un patient à l’autre, la même opération n’est pas appliquée à tout le monde [1].

Quels symptômes la fistule périanale provoque-t-elle ?

Les symptômes les plus fréquents sont les suivants :

• Écoulement purulent ou sanglant récidivant par un petit orifice autour de l’anus
• Taches sur les sous-vêtements
• Mauvaise odeur
• Démangeaisons et irritation de la peau autour de l’anus
• Douleur en position assise ou en allant à la selle
• Gonflement récidivant au même endroit
• Diminution de la douleur après le début de l’écoulement
• Saignement occasionnel par l’anus
• Fièvre, frissons et douleur intense lorsqu’un abcès se forme

L’orifice externe peut parfois se refermer. Cependant, si le trajet fistuleux persiste à l’intérieur, du pus peut s’accumuler à nouveau et un abcès douloureux peut se former. C’est pourquoi l’arrêt temporaire de l’écoulement ne signifie pas forcément que la fistule est complètement guérie.

Quel est le lien entre l’abcès périanal et la fistule ?

L’abcès périanal est une accumulation d’inflammation et de pus autour de l’anus. La fistule, elle, est le canal permanent qui subsiste entre ce foyer inflammatoire et la peau.

Le processus évolue le plus souvent de la façon suivante :

1. Une glande située autour du canal anal s’infecte.
2. Un abcès se forme sous la peau ou plus en profondeur.
3. L’abcès se vide spontanément ou est drainé chirurgicalement.
4. Chez certains patients, un tunnel permanent subsiste entre le canal anal et la peau.

Une fistule ne se développe pas chez tous les patients ayant eu un abcès. Cependant, en cas de gonflement récidivant au même endroit ou d’écoulement persistant après un abcès, une fistule doit être suspectée.

Pourquoi la fistule périanale se forme-t-elle ?

La cause la plus fréquente est un abcès périanal antérieur ou encore présent. Les causes plus rares sont les suivantes :

• Maladie de Crohn
• Radiothérapie de la région de l’anus ou du rectum
• Chirurgie ou traumatisme antérieurs
• Certaines infections comme la tuberculose
• Hidradénite suppurée (maladie de Verneuil)
• Affaiblissement du système immunitaire
• Très rarement, tumeurs de l’anus ou du rectum

En cas de fistules à plusieurs orifices externes, récidivantes, de localisation inhabituelle ou résistantes au traitement, une maladie de Crohn et d’autres causes particulières peuvent être recherchées.

Que signifient fistule simple et fistule complexe ?

Les fistules sont classées selon leur relation avec les muscles de l’anus et les ramifications qu’elles forment.

Une fistule simple :

• Est superficielle ou de situation basse.
• Traverse une petite partie des muscles de l’anus.
• Se présente sous la forme d’un trajet unique.
• N’a pas fait l’objet de nombreuses opérations antérieures.
• N’est pas liée à une maladie de Crohn ou à une radiothérapie.

Une fistule complexe, en revanche :

• Peut traverser une partie importante des muscles de l’anus.
• Peut comporter plusieurs trajets ou cavités d’abcès.
• Peut s’étendre autour de l’anus en forme de fer à cheval.
• Peut avoir récidivé.
• Peut être située, chez la femme, sur la face antérieure de l’anus.
• Peut survenir chez des patients à risque d’incontinence fécale.
• Peut être liée à une maladie de Crohn, à une radiothérapie ou à une autre maladie.

Cette distinction est importante pour déterminer la méthode de traitement et le risque pour la continence [1].

Le diagnostic commence par l’écoute des plaintes du patient et l’examen de la région anale.

Votre médecin vous demande :

• Si vous avez déjà eu un abcès,
• Si l’abcès s’est vidé spontanément ou a été drainé chirurgicalement,
• Depuis combien de temps l’écoulement dure,
• Si le gonflement et la douleur récidivent,
• Si vous avez déjà été opéré d’une fistule,
• Si vous avez des difficultés à contrôler les selles ou les gaz,
• Si vous présentez des signes de maladie de Crohn comme une diarrhée, des douleurs abdominales et une perte de poids.

À l’examen, l’orifice externe, l’écoulement, un trajet fistuleux induré et les signes d’un nouvel abcès sont évalués. Un toucher rectal et, si nécessaire, une anuscopie peuvent être réalisés.

Comme introduire un instrument de façon non contrôlée dans le trajet fistuleux pendant l’examen peut créer un nouveau trajet, il faut faire preuve de prudence.

Une IRM est-elle nécessaire pour chaque fistule ?

Non. Pour les fistules simples dont l’orifice externe et le trajet peuvent être compris à l’examen clinique, une imagerie n’est pas toujours nécessaire.

L’IRM pelvienne peut être particulièrement utile dans les situations suivantes :

• Suspicion de fistule complexe ou haute
• Fistule récidivante
• Plusieurs orifices externes
• Suspicion d’extension en fer à cheval
• Abcès profond non retrouvé à l’examen
• Maladie de Crohn
• Système immunitaire affaibli
• Échecs d’opérations antérieures de la fistule
• Relation avec les muscles de l’anus impossible à préciser

L’IRM pelvienne peut montrer le trajet principal de la fistule, ses ramifications, son orifice interne, les cavités d’abcès et sa relation avec les muscles de l’anus [1].

Quels autres examens peuvent être utilisés ?

Selon la situation du patient :

• Échographie endoanale : elle peut évaluer le trajet fistuleux et les muscles de l’anus.
• Examen sous anesthésie : le trajet fistuleux et l’orifice interne peuvent être recherchés sous anesthésie ; un drainage ou la pose d’un séton peuvent être réalisés au cours de la même séance.
• Coloscopie : elle peut être réalisée en cas de suspicion de maladie de Crohn, d’inflammation de l’intestin, de saignement ou d’une autre maladie intestinale.
• Analyses de sang et de selles : elles peuvent être utilisées pour rechercher une maladie inflammatoire de l’intestin ou une infection.
• Biopsie : elle peut rarement être nécessaire pour des fistules qui ne guérissent pas depuis longtemps, dures, irrégulières ou inhabituelles.

L’IRM et les constatations opératoires se complètent. Le chirurgien choisit la méthode de traitement en évaluant à la fois l’anatomie réelle de la fistule et le risque pour la continence.

La plupart des fistules périanales ne se referment pas durablement avec des médicaments seuls. Le traitement nécessite généralement une intervention chirurgicale.

Aucune méthode ne convient à toutes les fistules. Le traitement doit trouver un équilibre entre deux objectifs :

1. Guérir la fistule et éviter la récidive de l’abcès
2. Préserver les muscles de l’anus qui assurent la continence

Pour les fistules simples, une intervention à taux de réussite élevé peut être réalisée, tandis que les fistules complexes peuvent nécessiter un traitement qui préserve les muscles et parfois un traitement en plusieurs étapes [1].

Que fait-on en cas d’abcès actif ?

En cas de gonflement douloureux et d’abcès, la priorité est de vider l’abcès. Cette intervention s’appelle un drainage.

Dans le traitement de l’abcès, les antibiotiques seuls ne suffisent le plus souvent pas. Un drainage retardé peut entraîner une extension de l’infection et des lésions des tissus.

Les antibiotiques sont généralement ajoutés au traitement dans les situations suivantes :

• Rougeur étendue de la peau environnante
• Fièvre ou infection générale
• Système immunitaire affaibli
• Situations à haut risque comme un diabète mal contrôlé
• Certaines infections particulières

Chez une personne en bonne santé, après le drainage d’un abcès non compliqué, des antibiotiques systématiques ne sont pas toujours nécessaires [1].

Si la structure de la fistule n’est pas claire au moment du drainage de l’abcès, l’opération définitive de la fistule peut être reportée à une séance ultérieure afin de préserver les muscles de l’anus.

Qu’est-ce que la fistulotomie ?

La fistulotomie consiste à ouvrir le trajet fistuleux sur toute sa longueur pour le transformer en une plaie à plat. La plaie cicatrise du fond vers la surface.

C’est l’un des traitements les plus efficaces pour les fistules simples et basses qui ne traversent qu’une très petite partie des muscles de l’anus. Cependant, si la fistule traverse une partie importante des muscles, l’ouverture complète du trajet peut altérer le contrôle des gaz ou des selles.

C’est pourquoi la décision de fistulotomie n’est pas prise seulement selon que la fistule est courte ou longue, mais selon sa relation avec les muscles de l’anus.

Le risque pour la continence est évalué avec plus de prudence dans les situations suivantes :

• Fistule haute ou complexe
• Fistule située, chez la femme, sur la face antérieure de l’anus
• Opération antérieure de l’anus
• Fuites de gaz ou de selles préexistantes
• Lésion des muscles de l’anus liée à un accouchement
• Maladie de Crohn
• Âge avancé ou faiblesse du sphincter

Qu’est-ce qu’un séton ?

Le séton est un fil fin, un anneau en silicone ou un matériel chirurgical similaire que l’on fait passer dans le trajet fistuleux.

Il peut être utilisé principalement dans deux buts différents :

• Séton de drainage : en maintenant le trajet fistuleux ouvert, il empêche l’inflammation et l’abcès de se reconstituer.
• Séton coupant (séton serré) : méthode visant à sectionner le tissu de façon contrôlée au fil du temps. En raison du risque pour la continence, il n’est utilisé que chez des patients sélectionnés.

Le séton de drainage peut être posé en particulier pour les fistules complexes, en cas d’abcès actif ou dans la maladie de Crohn. Le séton n’est pas toujours l’intervention finale qui guérit complètement la fistule ; il peut être utilisé pour contrôler l’infection et préparer une opération ultérieure qui préserve les muscles.

Chez certains patients atteints de maladie de Crohn, le séton peut être laissé en place plus longtemps. La durée est déterminée selon l’évolution de l’écoulement et le traitement médicamenteux prévu [1,2].

Qu’est-ce que l’opération LIFT ?

La technique LIFT consiste à repérer le trajet fistuleux dans sa partie située entre les muscles de l’anus, puis à le ligaturer et à le sectionner. Son nom signifie « ligature du trajet fistuleux intersphinctérien » (ligation of the intersphincteric fistula tract).

Cette méthode vise à ne pas sectionner les muscles de l’anus. C’est pourquoi elle peut être privilégiée pour certaines fistules qui traversent une partie importante des muscles.

Son avantage est de viser à préserver la continence. Cependant, il est possible que la fistule ne guérisse pas ou récidive. La réussite varie selon l’anatomie de la fistule, les opérations antérieures et la présence ou non d’une infection active [1].

Qu’est-ce que l’opération par lambeau d’avancement ?

Dans cette méthode, l’orifice de la fistule situé dans le canal anal est nettoyé, puis fermé à l’aide d’un fragment de tissu préparé à partir de la paroi interne saine du rectum. C’est une méthode de préservation sphinctérienne qui vise à limiter la section des muscles de l’anus.

Elle peut être utilisée en particulier pour certaines fistules hautes ou complexes dans lesquelles la fistulotomie présente un risque pour la continence.

Le lambeau peut ne pas cicatriser, la fistule peut récidiver et, plus rarement, une altération de la continence peut survenir. Un abcès actif ou une inflammation de Crohn non contrôlée peuvent réduire les chances de réussite [1,2].

Qu’est-ce que le traitement au laser ?

Dans le traitement de la fistule au laser, une fine sonde laser est introduite dans le trajet fistuleux. L’énergie laser vise à refermer la paroi interne du trajet. Cette méthode est également connue sous le nom de FiLaC.

Un avantage important du traitement au laser est qu’il peut être réalisé sans sectionner les muscles de l’anus. La douleur et la plaie après l’opération peuvent être plus limitées. Cependant :

• Il ne convient pas à toutes les fistules.
• Le contrôle de l’orifice interne et des trajets secondaires est important.
• Les taux de réussite varient selon les études.
• Le risque de récidive à long terme n’est pas encore clairement établi.
• Une nouvelle intervention peut être nécessaire.

La recommandation de l’ASCRS indique que les résultats à court terme du laser et des méthodes endoscopiques peuvent être acceptables, mais que les preuves concernant les taux de guérison et de récidive à long terme sont limitées [1]. Le NICE, de son côté, ne signale pas de problème majeur de sécurité, mais indique qu’il existe une incertitude quant à l’efficacité de la méthode [3].

C’est pourquoi il n’est pas scientifiquement exact de garantir un « traitement définitif et sans récidive par laser ».

Que sont la VAAFT et les autres méthodes mini-invasives ?

Dans la méthode VAAFT, une caméra fine est introduite dans le trajet fistuleux, ce qui permet de visualiser le trajet de l’intérieur, de le nettoyer et de tenter de fermer l’orifice interne.

Parmi les autres méthodes qui préservent les muscles, on peut citer :

• La colle de fibrine
• Le bouchon (plug) biologique de fistule
• Les méthodes de fermeture endoscopique
• Diverses interventions utilisant une source d’énergie.

Même si ces méthodes ont l’avantage de préserver les muscles de l’anus, elles ne permettent pas une guérison durable chez tous les patients. Les taux de réussite de la colle de fibrine et des bouchons biologiques sont variables, et certaines recommandations actuelles ne les jugent pas suffisamment efficaces pour une utilisation systématique [1].

Comment traite-t-on une fistule liée à la maladie de Crohn ?

Le traitement des fistules périanales liées à la maladie de Crohn diffère de celui des fistules classiques d’origine abcédée.

Le traitement est généralement planifié conjointement par :

• Le chirurgien colorectal,
• Le gastro-entérologue,
• Le radiologue,
• L’infirmier ou l’infirmière spécialisé(e) dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.

En cas d’abcès actif, celui-ci est d’abord drainé et un séton de drainage est le plus souvent mis en place. Ensuite, un traitement médicamenteux adapté est administré pour contrôler l’inflammation de Crohn dans l’intestin et dans la région périanale.

Les médicaments biologiques, en particulier les traitements anti-TNF, constituent une partie importante du traitement de la fistule chez les patients qui s’y prêtent. Les antibiotiques peuvent aider à contrôler l’infection, mais ils ne suffisent pas à eux seuls à refermer durablement une fistule de Crohn complexe [2].

Dans une fistule de Crohn complexe, fermer rapidement l’orifice externe alors qu’un abcès non contrôlé est présent peut entraîner une nouvelle accumulation de pus à l’intérieur. C’est pourquoi on commence par contrôler l’infection.

Chez les patients atteints de maladie de Crohn avec une inflammation active du rectum, la fistulotomie ou les opérations visant à fermer l’orifice interne sont choisies avec prudence. Dans une maladie très sévère et résistante au traitement, une stomie temporaire ou des opérations plus importantes avec ablation du rectum peuvent rarement être nécessaires.

Pourquoi le traitement d’une fistule nécessite-t-il parfois plusieurs opérations ?

Dans les fistules complexes, la première intervention peut être réalisée pour contrôler l’infection et préciser l’anatomie de la fistule. L’intervention de fermeture définitive peut être réalisée lors d’une séance ultérieure.

Un traitement en plusieurs étapes ne signifie pas un échec. Le but est de réduire le risque d’abîmer inutilement les muscles de l’anus en voulant fermer la fistule en une seule fois.

La durée de récupération varie selon la méthode utilisée, la structure de la fistule et la présence ou non d’un abcès associé.

Après une fistulotomie simple, les activités quotidiennes légères peuvent être reprises en quelques jours. La fermeture complète de la plaie peut prendre plusieurs semaines. Dans les fistules complexes, chez les patients porteurs d’un séton ou en cas d’opérations en plusieurs étapes, le parcours de traitement peut être plus long.

Après l’opération, de façon générale :

• Les antidouleurs doivent être pris comme prescrit.
• La région doit être maintenue propre.
• Une toilette à l’eau tiède peut être faite après être allé à la selle.
• Il faut respecter le rythme des pansements recommandé par le médecin.
• Il faut éviter la constipation et les efforts de poussée excessifs.
• Il faut boire suffisamment et adapter l’alimentation à chaque personne.
• Si un séton est en place, il ne doit pas être tiré ni coupé par le patient.

Un certain écoulement et des taches sont prévisibles, en particulier chez les patients porteurs d’un séton. Il ne faut cependant pas oublier que la diminution de l’écoulement ne signifie pas toujours que la fistule s’est refermée.

Chez la plupart des patients, la reprise d’un travail de bureau peut être possible entre quelques jours et 1 à 2 semaines. Après des opérations importantes ou complexes, un délai plus long peut être nécessaire.

Il faut contacter l’équipe soignante dans les situations suivantes :

• Forte fièvre ou frissons
• Douleur et gonflement de plus en plus importants
• Nouveau gonflement douloureux après l’arrêt de l’écoulement
• Saignement abondant
• Impossibilité d’uriner
• Nouvelle altération du contrôle des gaz ou des selles
• Rupture ou déplacement du séton
• Plaie qui ne cicatrise pas

La fistule périanale peut récidiver après le traitement. La probabilité de récidive dépend de la complexité de la fistule, de la présence de trajets secondaires, du contrôle de l’orifice interne, de la maladie de Crohn et des opérations antérieures.

1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon & Rectum. 2022;65(8):964–985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473. Recommandation de l’ASCRS
2. Adamina M, Minozzi S, Warusavitarne J, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis. 2024;18(10):1556–1582. doi:10.1093/ecco-jcc/jjae089. Notice PubMed
3. National Institute for Health and Care Excellence. Radially Emitting Laser Fibre Treatment of an Anal Fistula. Interventional Procedures Guidance IPG644. 2019. Recommandation du NICE
4. Hanna LN, et al. Perianal Fistulizing Crohn’s Disease: Utilizing the TOpClass Classification System to Guide Management. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2025. Accès à la publication