Maladie diverticulaire et diverticulite

Les diverticules sont de petits sacs ou poches qui se forment vers l’extérieur dans la paroi du gros intestin. La présence de plusieurs diverticules dans l’intestin est appelée diverticulose. L’inflammation des diverticules ou l’infection des tissus qui les entourent est appelée diverticulite.

Ces notions sont liées entre elles, mais elles n’ont pas le même sens :

• Diverticulose : présence de diverticules dans l’intestin. Chez la plupart des personnes, elle ne provoque pas de symptômes.
• Maladie diverticulaire : apparition de troubles liés aux diverticules, comme des douleurs abdominales, des ballonnements, des changements du transit ou des saignements.
• Diverticulite : inflammation d’un ou de plusieurs diverticules.
• Saignement diverticulaire : saignement par l’anus, généralement indolore et brutal, dû au saignement d’un vaisseau situé autour d’un diverticule.

La diverticulose devient plus fréquente avec l’âge. Cependant, la plupart des personnes ayant des diverticules ne développeront jamais de diverticulite au cours de leur vie. La découverte fortuite de diverticules lors d’une coloscopie ne signifie pas un cancer et ne nécessite pas à elle seule une opération [1–4].

La plupart des diverticulites évoluent sans complication. Chez certains patients, cependant, peuvent apparaître un abcès, une perforation de l’intestin, un rétrécissement, une occlusion ou une fistule, c’est-à-dire une communication anormale avec des organes voisins. Le traitement est planifié de façon personnalisée selon la gravité de la maladie et la présence ou non de complications.

La diverticulose provoque-t-elle des symptômes ?

Chez une grande partie des personnes ayant des diverticules, aucun trouble n’apparaît. Chez certaines personnes, en revanche, on peut observer :

• Des douleurs ou une gêne récidivantes, en particulier dans la partie inférieure gauche du ventre
• Des ballonnements et des gaz
• Une constipation ou une diarrhée
• Une douleur abdominale qui diminue après être allé à la selle
• Un changement des habitudes intestinales.

Ces troubles ne sont pas propres à la maladie diverticulaire. Le syndrome de l’intestin irritable, les inflammations intestinales et, plus rarement, les tumeurs du gros intestin peuvent provoquer des symptômes similaires. C’est pourquoi les troubles récents ou persistants, en particulier, doivent être évalués.

Quels symptômes la diverticulite provoque-t-elle ?

Le symptôme le plus fréquent de la diverticulite aiguë est une douleur continue, généralement ressentie dans la partie inférieure gauche du ventre. En Turquie et dans les pays occidentaux, la maladie touche le plus souvent la partie gauche de l’intestin appelée côlon sigmoïde. En cas de diverticules du côté droit, la douleur peut se situer dans le bas du ventre à droite et être confondue avec une appendicite.

La douleur peut s’accompagner des symptômes suivants :

• Fièvre et frissons
• Nausées ou vomissements
• Perte d’appétit
• Constipation ou diarrhée
• Sensibilité et ballonnement du ventre
• Brûlures en urinant ou envies fréquentes d’uriner

Une douleur de plus en plus intense, un ventre qui devient dur, une forte fièvre, des vomissements persistants, l’impossibilité d’émettre des gaz et des selles ou une altération de l’état général peuvent faire penser à une diverticulite compliquée et nécessitent une évaluation en urgence.

Comment reconnaître un saignement diverticulaire ?

Le saignement diverticulaire se manifeste le plus souvent par un saignement par l’anus de couleur bordeaux ou rouge vif, qui commence sans douleur. Le saignement peut parfois être abondant. On ne peut pas affirmer avec certitude que le sang provient d’un diverticule en se basant uniquement sur l’aspect des selles.

En cas de saignement abondant, de vertiges, de palpitations, de sensation d’évanouissement, de tension artérielle basse ou de fatigue marquée, il faut se rendre aux urgences.

Pourquoi les diverticules se forment-ils ?

Dans la formation des diverticules, les modifications de la paroi intestinale liées à l’âge, une prédisposition génétique, les mouvements de l’intestin et le mode de vie jouent un rôle ensemble. Les facteurs pouvant augmenter le risque de maladie diverticulaire sont les suivants :

• Alimentation pauvre en fibres et riche en viande rouge
• Surpoids
• Sédentarité
• Tabagisme
• Prise régulière ou fréquente d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Maladies ou médicaments qui affaiblissent le système immunitaire
• Antécédents familiaux de maladie diverticulaire

La prise régulière d’anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l’ibuprofène, le naproxène et le diclofénac peut augmenter le risque de diverticulite et de saignement diverticulaire. Toutefois, l’aspirine prescrite par le médecin pour des maladies cardiovasculaires ne doit pas être arrêtée sans avis médical [2].

Comment la diverticulose est-elle détectée ?

Les diverticules sont le plus souvent découverts par hasard lors d’une coloscopie, d’un scanner (TDM) ou d’une imagerie de l’intestin réalisés pour une autre raison. En cas de diverticulose sans symptômes, des examens ou un traitement supplémentaires ne sont pas toujours nécessaires.

Comment le diagnostic de diverticulite aiguë est-il posé ?

Les symptômes de la diverticulite peuvent être confondus avec différentes affections comme l’appendicite, une infection intestinale, un calcul rénal, une infection urinaire, des maladies des ovaires et le cancer du gros intestin. C’est pourquoi il n’est pas toujours possible de poser un diagnostic certain en se fondant uniquement sur les symptômes.

Les examens suivants peuvent être utilisés pour l’évaluation :

• Analyses de sang : les marqueurs de l’inflammation comme les globules blancs (leucocytes) et la CRP sont évalués.
• Analyse d’urine : elle aide à distinguer des causes comme une infection urinaire ou un calcul rénal.
• Test de grossesse : il peut être nécessaire chez les patientes susceptibles d’être enceintes.
• Scanner (tomodensitométrie, TDM) : c’est l’examen d’imagerie le plus utilisé pour diagnostiquer la diverticulite et déterminer la gravité de la maladie.

Le scanner peut montrer si l’inflammation est limitée aux abords de l’intestin ou non, et s’il existe un abcès, de l’air libre, une fistule ou une occlusion. Chez des patients sélectionnés ayant déjà eu des poussées similaires confirmées par l’imagerie, un nouveau scanner n’est pas forcément nécessaire à chaque poussée. Cette décision revient au médecin [1–4].

Une coloscopie est-elle réalisée pendant une poussée de diverticulite ?

Pendant la phase aiguë et douloureuse, une coloscopie systématique n’est généralement pas réalisée. Sur un intestin enflammé, l’examen peut être plus difficile et le risque de perforation peut augmenter. Si une coloscopie est nécessaire, elle est le plus souvent programmée après la disparition complète des symptômes, généralement environ 6 à 8 semaines plus tard [2,3].

La décision de coloscopie est personnalisée en fonction des éléments suivants :

• Le caractère compliqué ou non de la poussée
• La réalisation antérieure ou non d’une coloscopie complète et de bonne qualité
• L’âge du patient et sa situation vis-à-vis du dépistage du cancer de l’intestin
• La présence de signes d’alerte comme une anémie, une perte de poids, du sang dans les selles ou un changement du transit

Chez les patients ayant eu une diverticulite compliquée et sans coloscopie récente de bonne qualité, la coloscopie après la poussée est particulièrement importante. Après une poussée non compliquée confirmée par scanner, le besoin de coloscopie est déterminé selon les examens antérieurs de la personne et sa situation vis-à-vis du dépistage [2,3].

Le traitement est planifié selon que la maladie est non compliquée ou compliquée, l’état général du patient, son système immunitaire, sa capacité à boire suffisamment et la possibilité ou non de le suivre en toute sécurité à domicile.

Comment traite-t-on une diverticulite non compliquée ?

De nombreux patients en bon état général, dont la douleur peut être contrôlée, qui peuvent boire et chez qui le scanner ne montre ni abcès ni perforation, peuvent être traités sans hospitalisation [2,3].

Le traitement peut comprendre :

• Le contrôle de la douleur
• Des apports suffisants en liquides
• Une adaptation temporaire de l’alimentation selon les symptômes
• Un suivi médical rapproché
• Des antibiotiques si nécessaire

Pendant la phase aiguë, certains patients se sentent mieux avec des liquides ou des aliments faciles à digérer. À mesure que les troubles diminuent, on revient progressivement à une alimentation normale. Tous les patients n’ont pas besoin de s’alimenter uniquement de liquides pendant une longue période.

Tous les patients atteints de diverticulite ont-ils besoin d’antibiotiques ?

Non. Les recommandations actuelles indiquent que, chez des patients sélectionnés au système immunitaire normal, en bon état général et présentant une diverticulite légère non compliquée, les antibiotiques peuvent ne pas être utilisés de façon systématique [2–4].

La décision d’une surveillance sans antibiotiques ne doit être prise qu’après une évaluation médicale. Un traitement antibiotique est plus fortement envisagé dans les situations suivantes :

• Système immunitaire affaibli
• Âge avancé associé à d’autres maladies ou fragilité générale
• Forte fièvre ou signes d’inflammation marqués
• Vomissements persistants ou impossibilité de boire
• Troubles sévères ou qui s’aggravent
• Au scanner, inflammation étendue, collection de liquide ou suspicion de complication
• Absence d’amélioration ou aggravation des symptômes
• Présence d’un abcès, d’une perforation ou d’autres complications

L’utilisation inutile d’antibiotiques peut entraîner des problèmes comme la diarrhée, des allergies, une modification du microbiote intestinal et une résistance aux antibiotiques. À l’inverse, ne pas les utiliser lorsqu’ils sont nécessaires peut augmenter le risque d’infection grave. C’est pourquoi la décision doit être prise au cas par cas.

Quels patients doivent être hospitalisés ?

Un traitement à l’hôpital peut être nécessaire dans les situations suivantes :

• Douleur intense ou impossible à contrôler
• Forte fièvre ou altération de l’état général
• Vomissements persistants et impossibilité de boire
• Abcès, perforation, occlusion ou infection intra-abdominale étendue
• Système immunitaire affaibli
• Présence de maladies associées graves
• Impossibilité d’un suivi sûr à domicile
• Absence d’amélioration malgré un traitement en ambulatoire

À l’hôpital, des liquides par voie veineuse (perfusion), un traitement de la douleur et, si nécessaire, des antibiotiques sont administrés. L’examen clinique, les analyses de sang et les résultats d’imagerie du patient sont surveillés.

Comment traite-t-on un abcès diverticulaire ?

Chez certains patients, les abcès petits et limités peuvent guérir avec un traitement antibiotique. Pour les abcès plus volumineux ou qui ne répondent pas au traitement, il peut être nécessaire de les vider en plaçant un cathéter à travers la peau sous guidage radiologique. Cette intervention s’appelle un drainage percutané.

Lorsque l’abcès ne peut pas être drainé, que l’infection ne peut pas être maîtrisée ou que l’état général du patient s’aggrave, une opération peut être nécessaire. Le traitement est déterminé selon la taille et l’emplacement de l’abcès et l’état clinique du patient [1].

Quand une diverticulite nécessite-t-elle une opération en urgence ?

Un traitement chirurgical en urgence peut être envisagé dans les situations suivantes :

• Inflammation étendue du péritoine due à une perforation de l’intestin (péritonite)
• Infection intra-abdominale impossible à maîtriser
• Abcès non accessible au drainage ou ne répondant pas au traitement
• Occlusion intestinale
• Saignement impossible à contrôler
• Dégradation rapide de l’état général du patient

Lors de l’opération, la partie malade de l’intestin, le plus souvent le côlon sigmoïde, est retirée. Chez les patients qui s’y prêtent, les deux extrémités de l’intestin peuvent être raccordées au cours de la même opération. Cependant, en cas d’infection étendue, d’état général grave du patient ou si la suture ne paraît pas sûre, une stomie temporaire ou, plus rarement, définitive peut être nécessaire.

Le besoin d’une stomie n’est pas le même chez tous les patients. La décision est prise pendant l’opération selon l’étendue de l’infection, l’état des tissus intestinaux et l’état de santé général du patient.

Dans quelles situations une opération programmée est-elle envisagée ?

La décision d’une opération programmée pour diverticulite n’est plus prise uniquement en fonction du nombre de poussées. L’ancienne approche « opération obligatoire après deux poussées » n’est pas soutenue par les recommandations actuelles [1–4].

Une opération programmée du côlon sigmoïde peut être envisagée dans les situations suivantes :

• Apparition d’une fistule entre l’intestin et la vessie, le vagin, la peau ou un autre organe
• Rétrécissement ou occlusion de l’intestin dus à la diverticulite
• Troubles récidivants ou permanents qui altèrent nettement la qualité de vie
• Risque personnel jugé élevé après une poussée compliquée, comme un abcès
• Impossibilité d’écarter complètement une suspicion de cancer
• Risques particuliers chez les patients dont le système immunitaire est affaibli
• Douleurs et troubles intestinaux persistant malgré le traitement

Pour décider d’une opération, on évalue ensemble la fréquence et la gravité des poussées, le besoin d’hospitalisation, la qualité de vie, le risque opératoire et les préférences du patient.

L’opération programmée peut le plus souvent être réalisée par cœlioscopie. Le côlon sigmoïde malade est retiré et les extrémités saines de l’intestin sont raccordées. Dans des conditions appropriées, le besoin de stomie est plus faible lors d’une opération programmée que lors d’une opération en urgence.

Comment traite-t-on un saignement diverticulaire ?

Une grande partie des saignements diverticulaires s’arrêtent d’eux-mêmes. Toutefois, l’abondance et l’origine du saignement doivent impérativement être évaluées.

Le traitement peut comprendre :

• Des analyses de sang et un apport de liquides par voie veineuse,
• Une transfusion sanguine si nécessaire,
• La localisation et l’arrêt du saignement par coloscopie,
• Un angioscanner ou une embolisation par angiographie,
• Une opération dans des cas sélectionnés impossibles à contrôler.

Les patients qui prennent de l’aspirine, un anticoagulant (« fluidifiant du sang ») ou des antidouleurs ne doivent pas arrêter leurs médicaments de leur propre chef ; lors de l’évaluation en urgence, ils doivent signaler à l’équipe soignante tous les médicaments qu’ils prennent.

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Comment s’alimenter après une poussée ?

Pendant la phase aiguë douloureuse, l’alimentation peut être temporairement limitée aux liquides ou à des aliments pauvres en résidus, selon les symptômes. À mesure que la douleur et les nausées diminuent, on revient progressivement à une alimentation normale.

Une fois la poussée complètement passée, il est généralement recommandé de :

• Avoir une alimentation riche en légumes et en fruits
• Consommer des céréales complètes et des légumineuses selon la tolérance
• Boire suffisamment
• Limiter la viande rouge et la viande transformée
• Maintenir un poids de forme.

La quantité de fibres doit être augmentée progressivement, et non d’un coup, en fonction des ballonnements et des gaz. Chez les patients ayant un rétrécissement chronique de l’intestin, une alimentation riche en fibres peut ne pas convenir ; il faut donc demander un avis personnalisé.

Les fruits à coque, les graines et le pop-corn sont-ils interdits ?

Non. Autrefois, on pensait que des aliments comme les noisettes, les noix, les graines, le sésame et le pop-corn pouvaient se loger dans les diverticules et provoquer une inflammation. Les études actuelles n’ont pas montré que ces aliments augmentent le risque de diverticulite. S’ils ne provoquent pas de troubles nets chez le patient lui-même, il n’est pas nécessaire de les interdire systématiquement [2].

Peut-on réduire le risque de récidive ?

Aucune méthode ne peut empêcher complètement la récidive d’une diverticulite. Cependant, les données scientifiques actuelles montrent que les habitudes suivantes peuvent aider à réduire le risque :

• Une alimentation de qualité et riche en fibres
• Une activité physique régulière
• Le maintien d’un poids de forme
• L’arrêt du tabac
• Éviter l’utilisation inutile et fréquente d’anti-inflammatoires non stéroïdiens

Il n’existe pas de preuves suffisantes et cohérentes que des médicaments comme les probiotiques, la rifaximine ou la mésalazine préviennent de façon certaine la récidive de la diverticulite. La recommandation de l’ACP préconise de ne pas utiliser la mésalazine pour prévenir les récidives [3].

1. Hall J, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum. 2020;63(6):728–747. doi:10.1097/DCR.0000000000001679. Recommandation de l’ASCRS
2. Peery AF, et al. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906–911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059. Accès à la publication
3. Qaseem A, et al. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis and Colonoscopy After Diverticulitis: Clinical Guidelines From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2022. Résumé de la recommandation de l’ACP
4. Schultz JK, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the Management of Diverticular Disease of the Colon. Colorectal Disease. 2020;22(Suppl 2):5–28. doi:10.1111/codi.15140. Informations sur la recommandation de l’ESCP