داء الرتوج والتهاب الرتوج

الرتج هو جيب أو كيس صغير يتكوّن في جدار الأمعاء الغليظة ويبرز نحو الخارج. ويُسمّى وجود أكثر من رتج في الأمعاء الرُّتاج (diverticulosis). أما التهاب الرتوج أو إصابة الأنسجة المحيطة بها بالعدوى فيُسمّى التهاب الرتوج (diverticulitis).

ورغم ارتباط هذه المفاهيم بعضها ببعض، فإنها لا تعني الشيء نفسه:

• الرُّتاج: هو وجود رتوج في الأمعاء. ولا يسبب أعراضًا لدى معظم الناس.
• داء الرتوج: هو ظهور شكاوى مرتبطة بالرتوج، مثل ألم البطن أو الانتفاخ أو تغيّر التبرّز أو النزيف.
• التهاب الرتوج: هو التهاب رتج واحد أو أكثر.
• نزيف الرتوج: هو حدوث نزيف من فتحة الشرج، يكون عادةً مفاجئًا وغير مؤلم، نتيجة نزف وعاء دموي مجاور للرتج.

يزداد شيوع الرُّتاج مع التقدّم في السن. ومع ذلك لا يُصاب معظم من لديهم رتوج بالتهاب الرتوج طوال حياتهم. ورؤية رتوج بالمصادفة في تنظير القولون لا تعني السرطان، ولا تستدعي الجراحة بحد ذاتها [1–4].

تسير معظم حالات التهاب الرتوج دون مضاعفات. لكن قد يحدث لدى بعض المرضى خُرّاج، أو انثقاب في الأمعاء، أو تضيّق، أو انسداد، أو ناسور، أي اتصال غير طبيعي بالأعضاء المجاورة. ويُخطَّط للعلاج بحسب كل شخص وفقًا لشدة المرض ووجود مضاعفات أو عدمه.

هل يسبب الرُّتاج أعراضًا؟

لا تظهر أي شكوى لدى نسبة كبيرة ممن لديهم رتوج. أما لدى بعض الأشخاص فقد يُلاحَظ:

• ألم أو انزعاج متكرر، خاصةً في الجزء السفلي الأيسر من البطن
• انتفاخ وغازات
• إمساك أو إسهال
• ألم بطني يخفّ بعد التبرّز
• تغيّر في عادات الأمعاء.

هذه الشكاوى ليست خاصة بداء الرتوج وحده. فمتلازمة القولون العصبي، والتهابات الأمعاء، وبشكل أقل أورام الأمعاء الغليظة، قد تسبب أعراضًا مشابهة. ولهذا ينبغي تقييم الشكاوى، خاصةً الجديدة منها أو المستمرة لمدة طويلة.

ما أعراض التهاب الرتوج؟

العرض الأكثر شيوعًا لالتهاب الرتوج الحاد هو ألم مستمر يُحَسّ عادةً في الجزء السفلي الأيسر من البطن. وفي تركيا والمجتمعات الغربية يظهر المرض في الغالب في الجزء الأيسر من الأمعاء المُسمّى القولون السيني. وفي الرتوج الواقعة في الجهة اليمنى قد يكون الألم في أسفل البطن الأيمن وقد يلتبس بالتهاب الزائدة الدودية.

قد تصاحب الألمَ الأعراضُ التالية:

• حمّى وقشعريرة
• غثيان أو قيء
• فقدان الشهية
• إمساك أو إسهال
• إيلام وانتفاخ في البطن
• حرقة عند التبوّل أو كثرة التبوّل

قد يشير اشتداد الألم تدريجيًا، أو تصلّب البطن، أو الحمّى المرتفعة، أو القيء المستمر، أو عدم القدرة على إخراج الغازات والبراز، أو تدهور الحالة العامة، إلى التهاب رتوج مصحوب بمضاعفات، ويستدعي تقييمًا عاجلًا.

كيف يُعرَف نزيف الرتوج؟

يظهر نزيف الرتوج في الغالب على شكل نزيف من فتحة الشرج يبدأ دون ألم، ويكون لونه أحمر داكنًا (عنابيًا) أو أحمر فاتحًا. وقد يكون النزيف غزيرًا أحيانًا. ولا يمكن الجزم بأن الدم مصدره الرتج بمجرد النظر إلى مظهر البراز.

إذا وُجد نزيف غزير، أو دوار، أو خفقان، أو إحساس بالإغماء، أو انخفاض في ضغط الدم، أو إعياء واضح، فيجب مراجعة قسم الطوارئ.

لماذا تتكوّن الرتوج؟

يؤدي دورًا مجتمعًا في تكوّن الرتوج كلٌّ من التغيرات التي تطرأ على جدار الأمعاء مع التقدّم في السن، والاستعداد الوراثي، وحركة الأمعاء، ونمط الحياة. ومن العوامل التي قد تزيد خطر داء الرتوج:

• نظام غذائي فقير بالألياف وغني باللحوم الحمراء
• زيادة الوزن
• قلة الحركة
• التدخين
• الاستخدام المنتظم أو المتكرر لمسكّنات الألم غير الستيرويدية
• الأمراض أو الأدوية التي تثبّط الجهاز المناعي
• وجود داء الرتوج في العائلة

قد يزيد الاستخدام المنتظم لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مثل الإيبوبروفين (ibuprofen) والنابروكسين (naproxen) والديكلوفيناك (diclofenac)، خطرَ التهاب الرتوج ونزيف الرتوج. لكن لا ينبغي إيقاف الأسبرين الذي يوصي به الطبيب لأمراض القلب والأوعية دون استشارة الطبيب [2].

كيف يُكتشَف الرُّتاج؟

تُرى الرتوج في كثير من الأحيان بالمصادفة أثناء تنظير القولون أو التصوير المقطعي المحوسب أو تصوير الأمعاء الذي يُجرى لسبب آخر. وفي الرُّتاج الذي لا يسبب أعراضًا، لا يلزم دائمًا إجراء فحوص إضافية أو علاج.

كيف يُشخَّص التهاب الرتوج الحاد؟

قد تلتبس أعراض التهاب الرتوج بحالات مختلفة، مثل التهاب الزائدة الدودية، وعدوى الأمعاء، وحصى الكلى، وعدوى المسالك البولية، وأمراض المبيض، وسرطان الأمعاء الغليظة. ولذلك لا يمكن دائمًا وضع تشخيص قاطع بالاعتماد على الأعراض وحدها.

يمكن استخدام الفحوص التالية في التقييم:

• تحاليل الدم: تُقيَّم مؤشرات الالتهاب مثل الكريات البيضاء وCRP.
• تحليل البول: يساعد على التمييز من أسباب مثل عدوى المسالك البولية أو حصى الكلى.
• اختبار الحمل: قد يلزم لدى المريضات اللواتي يُحتمَل حملهن.
• التصوير المقطعي المحوسب (CT): هو طريقة التصوير الأكثر استخدامًا في تشخيص التهاب الرتوج وتحديد شدة المرض.

يمكن للتصوير المقطعي المحوسب أن يُبيّن ما إذا كان الالتهاب محصورًا حول الأمعاء فقط، وما إذا كان قد تكوّن خُرّاج أو هواء حر أو ناسور أو انسداد. ولدى مرضى مختارين لديهم نوبات مماثلة سابقة أُكّدت بالتصوير، قد لا يلزم إعادة التصوير المقطعي في كل نوبة. والطبيب هو من يتخذ هذا القرار [1–4].

هل يُجرى تنظير القولون أثناء نوبة التهاب الرتوج؟

لا يُجرى تنظير القولون الروتيني عادةً في المرحلة الحادة المؤلمة. فقد يكون الإجراء أصعب في الأمعاء الملتهبة وقد يزداد خطر الانثقاب. وإذا لزم تنظير القولون، يُخطَّط له في الغالب بعد زوال الأعراض تمامًا، عادةً بعد نحو 6–8 أسابيع [2,3].

يُكيَّف قرار تنظير القولون بحسب الحالات التالية:

• ما إذا كانت النوبة مصحوبة بمضاعفات
• ما إذا كان قد أُجري سابقًا تنظير قولون كامل وجيد الجودة
• عمر المريض ووضعه من حيث فحص سرطان الأمعاء
• وجود أعراض تحذيرية مثل فقر الدم أو نقص الوزن أو الدم في البراز أو تغيّر التبرّز

يكون تنظير القولون بعد النوبة مهمًا بشكل خاص لدى المرضى الذين أُصيبوا بالتهاب رتوج مصحوب بمضاعفات ولم يُجرَ لهم تنظير قولون جيد الجودة مؤخرًا. أما بعد نوبة غير مصحوبة بمضاعفات ومؤكَّدة بالتصوير المقطعي المحوسب، فتُحدَّد الحاجة إلى تنظير القولون بحسب الفحوص السابقة للشخص ووضعه من حيث الفحص الدوري [2,3].

يُخطَّط للعلاج بحسب كون المرض غير مصحوب بمضاعفات أو مصحوبًا بها، والحالة العامة للمريض، وجهازه المناعي، وقدرته على تناول كمية كافية من السوائل، وإمكانية متابعته بأمان في المنزل.

كيف يُعالَج التهاب الرتوج غير المصحوب بمضاعفات؟

يمكن علاج كثير من المرضى دون إدخالهم المستشفى إذا كانت حالتهم العامة جيدة، وألمهم قابلًا للسيطرة، وكانوا قادرين على تناول السوائل عن طريق الفم، ولم يُكتشَف لديهم خُرّاج أو انثقاب في التصوير المقطعي المحوسب [2,3].

يمكن أن يشمل العلاج ما يلي:

• السيطرة على الألم
• تناول كمية كافية من السوائل
• تعديل مؤقت للتغذية بحسب الأعراض
• متابعة طبية دقيقة
• المضادات الحيوية عند الحاجة

في المرحلة الحادة قد يرتاح بعض المرضى أكثر مع السوائل أو الأطعمة سهلة الهضم. ومع تراجع الشكاوى يُنتقل تدريجيًا إلى التغذية الطبيعية. ولا يحتاج كل مريض إلى الاقتصار على السوائل لفترة طويلة.

هل يحتاج كل مريض بالتهاب الرتوج إلى مضادات حيوية؟

لا. تذكر الإرشادات الحديثة أنه قد لا تُستخدم المضادات الحيوية بشكل روتيني لدى مرضى مختارين جهازهم المناعي طبيعي، وحالتهم العامة جيدة، ولديهم التهاب رتوج خفيف غير مصحوب بمضاعفات [2–4].

لا ينبغي اتخاذ قرار المتابعة دون مضادات حيوية إلا بعد تقييم الطبيب. ويُنظر في العلاج بالمضادات الحيوية بقوة أكبر في الحالات التالية:

• تثبيط الجهاز المناعي
• وجود أمراض مصاحبة مع التقدّم في السن أو الضعف العام
• حمّى مرتفعة أو علامات التهاب واضحة
• القيء المستمر أو عدم القدرة على تناول السوائل عن طريق الفم
• شكاوى شديدة أو متزايدة تدريجيًا
• التهاب واسع أو تجمّع سوائل أو اشتباه بمضاعفات في التصوير المقطعي المحوسب
• عدم تحسّن الأعراض أو تفاقمها
• وجود خُرّاج أو انثقاب أو مضاعفات أخرى

قد يؤدي الاستخدام غير الضروري للمضادات الحيوية إلى مشكلات مثل الإسهال والحساسية وتغيّر الميكروبيوتا المعوية ومقاومة المضادات الحيوية. وفي المقابل، فإن عدم استخدامها عند الحاجة إليها قد يزيد خطر العدوى الخطيرة. ولهذا يجب أن يُتّخذ القرار بحسب كل شخص.

أي المرضى يحتاجون إلى دخول المستشفى؟

قد يلزم العلاج في المستشفى في الحالات التالية:

• ألم شديد أو لا يمكن السيطرة عليه
• حمّى مرتفعة أو تدهور الحالة العامة
• قيء مستمر وعدم القدرة على تناول السوائل
• خُرّاج أو انثقاب أو انسداد أو عدوى منتشرة داخل البطن
• تثبيط الجهاز المناعي
• وجود أمراض مصاحبة خطيرة
• عدم توفّر إمكانية المتابعة الآمنة في المنزل
• عدم التحسّن رغم العلاج الخارجي

في المستشفى تُعطى السوائل عن طريق الوريد، وعلاج الألم، والمضادات الحيوية عند الحاجة. وتُتابَع نتائج فحص المريض وتحاليل دمه وتصويره.

كيف يُعالَج خُرّاج الرتوج؟

قد تلتئم الخُرّاجات الصغيرة والمحدودة لدى بعض المرضى بالعلاج بالمضادات الحيوية. أما في الخُرّاجات الأكبر أو التي لا تستجيب للعلاج، فقد يلزم تصريف الخُرّاج بإدخال قسطرة عبر الجلد بتوجيه الأشعة. ويُسمّى هذا الإجراء التصريف عبر الجلد (percutaneous drainage).

في الحالات التي يتعذّر فيها تصريف الخُرّاج، أو لا يمكن السيطرة على العدوى، أو تتدهور الحالة العامة للمريض، قد تلزم الجراحة. ويُحدَّد العلاج بحسب حجم الخُرّاج وموقعه والحالة السريرية للمريض [1].

متى يستدعي التهاب الرتوج جراحة عاجلة؟

قد يُطرَح العلاج الجراحي العاجل في الحالات التالية:

• التهاب الصفاق المنتشر الناتج عن انثقاب الأمعاء
• عدوى داخل البطن لا يمكن السيطرة عليها
• خُرّاج غير مناسب للتصريف أو لا يستجيب للعلاج
• انسداد الأمعاء
• نزيف لا يمكن السيطرة عليه
• التدهور السريع للحالة العامة للمريض

في العملية يُستأصل الجزء المريض من الأمعاء، وهو في الغالب القولون السيني. ولدى المرضى المناسبين يمكن وصل طرفي الأمعاء في العملية نفسها. لكن في حال وجود عدوى منتشرة، أو كانت الحالة العامة للمريض خطيرة، أو لم تُعدّ الوصلة آمنة، فقد تلزم فغرة مؤقتة، أو بشكل أقل فغرة دائمة.

لا تتساوى الحاجة إلى الفغرة لدى كل المرضى. ويُتّخذ القرار أثناء العملية بحسب مدى انتشار العدوى، وحالة نسيج الأمعاء، والحالة الصحية العامة للمريض.

في أي الحالات يُنظر في الجراحة المخططة؟

لم يعد قرار الجراحة المخططة بسبب التهاب الرتوج يُتّخذ بحسب عدد النوبات السابقة فحسب. فالنهج القديم القائل “الجراحة حتمية بعد نوبتين” لا تدعمه الإرشادات الحديثة [1–4].

يمكن النظر في الجراحة المخططة للقولون السيني في الحالات التالية:

• تكوّن ناسور بين الأمعاء والمثانة أو المهبل أو الجلد أو عضو آخر
• تضيّق الأمعاء أو انسدادها بسبب التهاب الرتوج
• شكاوى متكررة أو مستمرة تُخِلّ بجودة الحياة إخلالًا واضحًا
• ارتفاع الخطر الشخصي بعد نوبة مصحوبة بمضاعفات مثل الخُرّاج
• تعذّر استبعاد الاشتباه بالسرطان استبعادًا كاملًا
• وجود مخاطر خاصة لدى المرضى ذوي الجهاز المناعي المثبَّط
• ألم ومشكلات معوية مستمرة رغم العلاج

عند اتخاذ قرار الجراحة تُقيَّم معًا وتيرة النوبات وشدتها، والحاجة إلى دخول المستشفى، وجودة الحياة، وخطر العملية، وتفضيلات المريض.

يمكن إجراء الجراحة المخططة في الغالب بالطريقة التنظيرية البطنية (laparoscopic). إذ يُستأصل القولون السيني المريض ويُوصل طرفا الأمعاء السليمان. وفي الظروف المناسبة تكون الحاجة إلى الفغرة في الجراحة المخططة أقل منها في الجراحة العاجلة.

كيف يُعالَج نزيف الرتوج؟

يتوقف جزء كبير من حالات نزيف الرتوج من تلقاء نفسه. لكن يجب تقييم كمية النزيف ومصدره في جميع الأحوال.

يمكن أن يشمل العلاج:

• تحاليل الدم ودعم السوائل عن طريق الوريد،
• نقل الدم عند الحاجة،
• تحديد موضع النزيف وإيقافه بتنظير القولون،
• التصوير الوعائي بالتصوير المقطعي المحوسب (CT angiography) أو الإصمام الوعائي (embolization)،
• والجراحة في حالات مختارة لا يمكن السيطرة عليها.

لا ينبغي للمرضى الذين يستخدمون الأسبرين أو مميّعات الدم أو مسكّنات الألم أن يوقفوا أدويتهم بقرار منهم؛ وعليهم إبلاغ الفريق الصحي بجميع الأدوية التي يستخدمونها أثناء التقييم العاجل.

العملية ذات الصلةاستئصال القولون بالمنظار →اقرأوا كيف تُجرى العملية وكيف تسير مرحلة التعافي →

كيف ينبغي أن تكون التغذية بعد النوبة؟

في المرحلة الحادة المؤلمة يمكن أن تقتصر التغذية مؤقتًا، بحسب الأعراض، على السوائل أو الأطعمة قليلة الألياف. ومع تراجع الألم والغثيان يُعاد تدريجيًا إلى التغذية الطبيعية.

بعد زوال النوبة تمامًا يُوصى بوجه عام بما يلي:

• تغذية غنية بالخضروات والفواكه
• تناول الحبوب الكاملة والبقوليات بالقدر الذي يُتحمَّل
• تناول كمية كافية من السوائل
• الحدّ من اللحوم الحمراء والمصنّعة
• الحفاظ على وزن صحي.

ينبغي زيادة كمية الألياف تدريجيًا بحسب الانتفاخ والغازات، لا دفعة واحدة. وقد لا تكون التغذية الغنية بالألياف مناسبة للمرضى المصابين بتضيّق مزمن في الأمعاء؛ ولذلك ينبغي الحصول على توصية شخصية.

هل المكسرات والبذور والفشار ممنوعة؟

لا. كان يُعتقد في الماضي أن أطعمة مثل البندق والجوز والبذور والسمسم والفشار قد تتسرّب إلى الرتوج فتسبب الالتهاب. ولم تُظهر الدراسات الحديثة أن هذه الأطعمة تزيد خطر التهاب الرتوج. وإذا لم تسبب للمريض شكوى واضحة، فلا داعي لمنعها بشكل روتيني [2].

هل يمكن تقليل خطر التكرار؟

لا توجد طريقة تمنع تكرار التهاب الرتوج منعًا تامًا. ومع ذلك تُظهر البيانات العلمية الحديثة أن العادات التالية قد تساعد في تقليل الخطر:

• تغذية جيدة غنية بالألياف
• النشاط البدني المنتظم
• الحفاظ على وزن صحي
• الإقلاع عن التدخين
• تجنّب الاستخدام غير الضروري والمتكرر لمسكّنات الألم غير الستيرويدية

لا توجد أدلة كافية ومتسقة على أن البروبيوتيك أو أدوية مثل الريفاكسيمين (rifaximin) أو الميسالازين (mesalazine) تمنع تكرار التهاب الرتوج بشكل قاطع. وتوصي إرشادات ACP (الكلية الأمريكية للأطباء) بعدم استخدام الميسالازين بهدف منع التكرار [3].

1. Hall J, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum. 2020;63(6):728–747. doi:10.1097/DCR.0000000000001679. إرشادات ASCRS
2. Peery AF, et al. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906–911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059. الوصول إلى المنشور
3. Qaseem A, et al. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis and Colonoscopy After Diverticulitis: Clinical Guidelines From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2022. ملخص إرشادات ACP
4. Schultz JK, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the Management of Diverticular Disease of the Colon. Colorectal Disease. 2020;22(Suppl 2):5–28. doi:10.1111/codi.15140. معلومات عن إرشادات ESCP