القيلة المستقيمية

القيلة المستقيمية (Rectocele) هي بروز الجدار الأمامي للمستقيم، وهو الجزء الأخير من الأمعاء الغليظة، على شكل كيس نحو الجدار الخلفي للمهبل. وهي نوع من هبوط أعضاء الحوض يصيب الجدار المهبلي الخلفي، وتحدث لدى النساء.

القيلات المستقيمية الصغيرة شائعة جدًا، وقد لا تسبب أي شكوى. ورؤية قيلة مستقيمية في الفحص أو التصوير لا تعني وحدها وجود مرض أو ضرورة الجراحة.

قد تُصعّب القيلة المستقيمية لدى بعض النساء خروج البراز. فيتجمّع البراز داخل هذا الكيس، مما قد يؤدي إلى عدم الإفراغ الكامل، أو الحزق لفترات طويلة، أو الحاجة إلى دعم المهبل باليد.

لا يُتخذ قرار العلاج بحسب حجم القيلة المستقيمية بالسنتيمتر وحده. بل تُقيَّم معًا شدة الشكاوى، وما إذا كانت القيلة تُفرَغ أثناء التبرز، ومشكلات قاع الحوض المصاحبة، وجودة الحياة [1–4].

ما الأعراض التي تسببها القيلة المستقيمية؟

لا تسبب القيلات المستقيمية الصغيرة في كثير من الأحيان أعراضًا. أما القيلات التي تؤثر في التبرز فقد تظهر معها الشكاوى التالية:

• صعوبة في خروج البراز
• الحزق لفترة طويلة أو بشكل مفرط
• الشعور بعدم الإفراغ الكامل
• الحاجة إلى العودة إلى المرحاض بعد وقت قصير
• الشعور بتجمّع البراز داخل الكيس المتكوّن نحو المهبل
• دعم الجدار الخلفي للمهبل بالإصبع أثناء التبرز
• الحاجة إلى الضغط باليد على منطقة العجان
• الشعور بامتلاء في المهبل أو بنسيج بارز إلى الخارج
• ضغط وثقل في منطقة الحوض
• انزعاج أثناء الجماع
• أحيانًا صعوبة في التحكم بالغازات أو البراز

يُسمّى دعم الجدار الخلفي للمهبل، أو منطقة العجان الواقعة بين المهبل وفتحة الشرج، بالإصبع لتسهيل التبرز الدعم الإصبعي أو التجبير (splinting).

قد توحي هذه الشكوى بالقيلة المستقيمية، لكنها وحدها لا تكفي لوضع تشخيص قاطع.

هل تعود كل صعوبة في التبرز إلى القيلة المستقيمية؟

لا. يمكن أن ينشأ الإمساك من نوع انسداد المخرج لأسباب كثيرة مختلفة:

• عدم ارتخاء عضلات قاع الحوض أثناء التبرز
• الهبوط المستقيمي الداخلي
• النزول المفرط للمستقيم إلى الأسفل
• القيلة المعوية (enterocele) أو القيلة السينية (sigmoidocele)
• بطء حركة الأمعاء
• متلازمة القولون المتهيج
• تضيّق الشرج أو أمراض الشرج المؤلمة
• بعض الأدوية والأمراض العصبية

حتى لو ظهرت القيلة المستقيمية في التصوير، فقد يكون السبب الحقيقي للشكاوى هو العمل غير المتناسق لعضلات قاع الحوض. والجراحة التي تُجرى دون تصحيح هذه المشكلة قد لا تحقق الفائدة المتوقعة [1,3].

لماذا تتكوّن القيلة المستقيمية؟

يؤدي ضعف الأنسجة الداعمة الواقعة بين المستقيم والمهبل إلى تكوّن القيلة المستقيمية.

من العوامل التي قد تزيد الخطر ما يلي:

• الولادة المهبلية المتعسّرة أو المتعددة
• تضرر عضلات قاع الحوض ونسيج العجان أثناء الولادة
• الإمساك طويل الأمد والحزق المفرط
• التقدم في العمر وتغيرات الأنسجة بعد انقطاع الطمث
• زيادة الوزن
• السعال المزمن
• رفع الأثقال
• جراحات حوضية أو نسائية سابقة
• هبوط الرحم أو المثانة
• بعض الأمراض التي تؤثر في النسيج الضام

قد تحدث القيلة المستقيمية أيضًا لدى النساء اللواتي ولدن بعملية قيصرية أو لم يلدن قط.

يبدأ التشخيص بالاستماع المفصّل إلى شكاوى المريضة وبفحص قاع الحوض.

يسأل طبيبك عن:

• مدة وجود الإمساك،
• مقدار الحزق أثناء التبرز،
• الشعور بعدم الإفراغ الكامل،
• ما إذا كانت هناك حاجة إلى دعم المهبل أو العجان باليد،
• سلس البول أو صعوبة التبول،
• الشعور بهبوط في المهبل،
• الوظائف الجنسية،
• سوابق الولادة والجراحة.

يُجرى فحص شرجي ومهبلي لتقييم وجود القيلة المستقيمية، وحالة نسيج العجان، وحالات الهبوط المصاحبة في المثانة أو الرحم أو القبة المهبلية.

ما الفحوص التي قد تُجرى؟

ليست كل الفحوص ضرورية لكل مريضة. وبحسب الأعراض وما إذا كانت الجراحة واردة، قد تُستخدم الفحوص التالية:

• تصوير التبرز (Defecography): يُظهر تكوّن القيلة المستقيمية أثناء تبرز المريضة، وما إذا كانت المادة التي بداخلها تُفرَغ.
• تصوير التبرز بالرنين المغناطيسي: قد يُظهر، إلى جانب القيلة المستقيمية، الهبوط المستقيمي الداخلي والقيلة المعوية وحالات هبوط أعضاء الحوض الأخرى.
• قياس الضغط الشرجي المستقيمي (Anorectal manometry): يقيّم ضغط عضلات الشرج وعمل قاع الحوض أثناء التبرز.
• اختبار طرد البالون: يبحث فيما إذا كان قاع الحوض يرتخي بشكل كافٍ أثناء التبرز.
• فحص زمن العبور القولوني: قد يُجرى عند الاشتباه في بطء حركة الأمعاء.
• الموجات فوق الصوتية داخل الشرج: قد تقيّم تضرر عضلات الشرج لدى المرضى الذين يعانون من سلس البراز.
• تنظير القولون: قد يُجرى عند وجود نزف، أو فقر دم، أو تغيّر جديد في عادات التبرز، أو الحاجة إلى الكشف عن سرطان الأمعاء.

لا يقتصر هدف التصوير الديناميكي على قياس حجم القيلة المستقيمية. بل يُقيَّم أيضًا ما إذا كانت القيلة تُفرَغ أثناء التبرز، ومشكلات قاع الحوض الأخرى المصاحبة [1,2].

لا يقتصر هدف العلاج على تصحيح البروز في جدار المهبل، بل يهدف إلى تحسين التبرز وجودة حياة المريضة.

لدى المريضات اللواتي لديهن قيلة مستقيمية في التصوير لكن دون شكوى، لا يلزم العلاج. أما لدى المريضات اللواتي يعانين من أعراض، فإن الخطوة الأولى في الغالب هي الطرق غير الجراحية [1,3].

تنظيم الأمعاء

يُعدّ تقليل الإمساك والحزق المفرط أساس العلاج.

بحسب توصية الطبيب، قد يكون مفيدًا ما يلي:

• تنظيم محتوى الألياف بما يناسب الشخص
• تناول كمية كافية من السوائل
• النشاط البدني المنتظم
• ملينات البراز المناسبة أو الأدوية التناضحية (الأسموزية)
• تجنّب الجلوس طويلًا في المرحاض
• عدم الحزق في غياب الرغبة في التبرز
• وضع القدمين على مرتفع صغير.

قد لا تعطي الألياف الزائدة نتيجة جيدة لدى كل مريضة. فالإفراط في الألياف قد يزيد الانتفاخ لدى بعض المريضات أو يؤدي إلى تجمّع البراز داخل القيلة المستقيمية. ولهذا يجب تخطيط النظام الغذائي بشكل فردي.

العلاج الطبيعي لقاع الحوض والارتجاع البيولوجي (Biofeedback)

يُسمّى انقباض عضلات قاع الحوض بدلًا من ارتخائها أثناء التبرز عسر التآزر في قاع الحوض (dyssynergia). وقد توجد هذه الحالة مع القيلة المستقيمية، وقد تكون سببًا مهمًا لصعوبة التبرز.

في علاج الارتجاع البيولوجي تتعلم المريضة:

• إرخاء عضلات قاع الحوض في الوقت الصحيح،
• استخدام عضلات البطن بفعالية،
• التبرز دون حزق مفرط،
• وضعية الجلوس الصحيحة في المرحاض.

توصي إرشادات ASCRS لعام 2024 وإجماع قاع الحوض لعام 2026 بالبحث في المشكلات الوظيفية لقاع الحوض وعلاجها قبل التفكير في جراحة القيلة المستقيمية [1,3].

قد لا يُزيل العلاج الطبيعي لقاع الحوض القيلةَ المستقيمية التشريحية تمامًا، لكنه قد يقلل شكاوى التبرز بشكل ملحوظ.

الفرزجة المهبلية (Pessary)

إذا رافق القيلةَ المستقيمية هبوطٌ في المهبل أو الرحم أو المثانة، فيمكن استخدام أدوات دعم تُسمّى الفرزجة توضع داخل المهبل.

الفرزجة:

• قد تقلل الشعور بالامتلاء المهبلي.
• قد تدعم الهبوط.
• قد تكون خيارًا لدى المريضات اللواتي لا يرغبن في الجراحة أو لديهن خطر جراحي مرتفع.

تلزم المراجعة والتنظيف على فترات محددة، والاستبدال عند الحاجة. وقد لا تُصلح الفرزجة مشكلة التبرز تمامًا لدى كل مريضة [4].

متى يُنظر في جراحة القيلة المستقيمية؟

تُقيَّم الجراحة عادةً عند اجتماع الشروط التالية:

• وجود صعوبة واضحة في التبرز أو بروز مهبلي
• الحاجة المتكررة إلى الدعم باليد أثناء التبرز
• إظهار تصوير التبرز قيلةً مستقيمية تحبس البراز ولا تُفرَغ بشكل كافٍ
• عدم تحقيق فائدة كافية من التغذية والأدوية وعلاج قاع الحوض
• إفساد الشكاوى لجودة الحياة بشكل واضح
• أن تكون الأسباب الوظيفية، مثل مشكلة عدم ارتخاء عضلات قاع الحوض، قد قُيّمت وعولجت

وفقًا لإرشادات ASCRS لعام 2024، يمكن النظر في الإصلاح الجراحي للقيلة المستقيمية التي تسبب صعوبة مهمة في الإخراج، بعد معالجة المشكلات الوظيفية المصاحبة [1].

كيف تُجرى جراحات القيلة المستقيمية؟

يمكن إصلاح القيلة المستقيمية عبر طرق مختلفة:

• المقاربة المهبلية: تُقوّى الأنسجة الداعمة الضعيفة في الجدار الخلفي للمهبل.
• المقاربة عبر الشرج: يُجرى الإصلاح من داخل فتحة الشرج والمستقيم.
• المقاربة عبر العجان: يُجرى الإصلاح من المنطقة الواقعة بين المهبل وفتحة الشرج.
• المقاربة البطنية: قد تُطبّق عبر البطن لدى مريضات مختارات لديهن هبوط مستقيمي داخلي أو هبوط في أكثر من عضو حوضي.

تُحدَّد الطريقة المناسبة بحسب:

• بنية القيلة المستقيمية،
• وجود هبوط مهبلي أو عدمه،
• الهبوط المستقيمي الداخلي،
• حالة عضلات الشرج،
• شكوى سلس البراز،
• الوظائف الجنسية،
• الجراحات السابقة.

لا توجد طريقة جراحية متفوقة لجميع المريضات. وقد يتطلب العلاج تقييمًا مشتركًا من جرّاح القولون والمستقيم، وطبيب متمرّس في أمراض قاع الحوض لدى النساء، واختصاصي أمراض الجهاز الهضمي، واختصاصي الأشعة، واختصاصي العلاج الطبيعي لقاع الحوض [1,3,4].

هل تُصلح الجراحة الإمساك تمامًا؟

ليس دائمًا. إذا كانت القيلة المستقيمية تحبس البراز فعلًا، فقد يصبح الإخراج أسهل بعد الجراحة. لكن:

• إذا استمر العمل غير المتناسق لعضلات قاع الحوض،
• أو بطء حركة الأمعاء،
• أو متلازمة القولون المتهيج،
• أو الهبوط المستقيمي الداخلي، فقد يستمر الإمساك والشعور بعدم الإفراغ الكامل.

إن «تصحيح التشريح» لا يعني دائمًا «تصحيح وظيفة الأمعاء تمامًا». ولهذا فإن الاختيار الصحيح للمريضة قبل الجراحة مهم.

تختلف مدة التعافي بحسب طريقة الجراحة والإجراءات الأخرى المصاحبة على قاع الحوض. وقد يلزم البقاء في المستشفى في اليوم نفسه أو لبضعة أيام.

بعد الجراحة:

• يُضبط الألم.
• يُبدأ بالمشي المبكر.
• يُعطى علاج للوقاية من الإمساك.
• يُستهدف إبقاء البراز ليّنًا.
• يُتجنّب الحزق المفرط.

قد يحدث في الأسابيع الأولى تبقّع خفيف من المهبل أو من فتحة الشرج. ولا ينبغي اعتبار زيادة النزف أو ظهور إفرازات كريهة الرائحة أمرًا طبيعيًا.

يمكن في الغالب العودة إلى العمل المكتبي خلال 2–4 أسابيع. ويحدد الطبيب موعد العودة إلى رفع الأثقال والتمارين المجهدة والجماع بحسب الطريقة المطبّقة.

يجب التواصل مع الفريق الصحي في الحالات التالية:

• حمى مرتفعة
• ألم حوضي أو بطني متزايد
• نزف غزير من المهبل أو من فتحة الشرج
• إفرازات كريهة الرائحة
• عدم القدرة على التبول
• عدم القدرة على إخراج الغازات والبراز
• قيء مستمر
• عودة هبوط واضح في المهبل

قد تتكرر القيلة المستقيمية بعد العلاج. وقد يزيد خطر التكرار الإمساكُ، والحزق المستمر، والسعال المزمن، وزيادة الوزن، وضعف النسيج الضام.

1. Alavi K, Thorsen AJ, Fang SH, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Constipation. Diseases of the Colon & Rectum. 2024;67(10):1244–1257. doi:10.1097/DCR.0000000000003430. سجل PubMed
2. Gurland BH, Khatri G, Ram R, et al. Consensus Definitions and Interpretation Templates for Magnetic Resonance Imaging of Defecatory Pelvic Floor Disorders. American Journal of Roentgenology. 2021;217(4):800–812. doi:10.2214/AJR.21.26488. سجل PubMed
3. Van de Bruaene C, De Schepper H, Surmont M, et al. Guideline on Pelvic Floor Disorders: Consensus on Obstructed Defecation Syndrome. Acta Gastro-Enterologica Belgica. 2026;89(2):385–405. doi:10.51821/89.2.15231. سجل PubMed
4. American College of Obstetricians and Gynecologists and American Urogynecologic Society. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin No. 214. Obstetrics & Gynecology. 2019;134(5):e126–e142. إرشادات ACOG