Эта страница переведена с турецкого оригинала. С медицинской точки зрения действительным является турецкий текст. Читать турецкий оригинал

Общие сведения

Ректоцеле — это мешковидное выпячивание передней стенки прямой кишки, последнего отдела толстой кишки, в сторону задней стенки влагалища. Это разновидность пролапса тазовых органов, затрагивающая заднюю стенку влагалища, и встречается она у женщин.

Небольшие ректоцеле встречаются довольно часто и могут не вызывать никаких жалоб. Обнаружение ректоцеле при осмотре или визуализации само по себе не означает болезнь или необходимость операции.

У некоторых женщин ректоцеле может затруднять выход кала. Кал, скапливаясь в этом мешке, может приводить к неполному опорожнению, длительному натуживанию или необходимости поддерживать влагалище рукой.

Решение о лечении принимается не только по размеру ректоцеле в сантиметрах. В совокупности оцениваются выраженность жалоб, опорожняется ли ректоцеле во время дефекации, сопутствующие нарушения тазового дна и качество жизни [1–4].

Симптомы и причины

Какие симптомы вызывает ректоцеле?

Небольшие ректоцеле чаще всего не вызывают симптомов. При ректоцеле, влияющем на дефекацию, могут наблюдаться следующие жалобы:

Затруднённый выход кала
Длительное или чрезмерное натуживание
Ощущение неполного опорожнения
Необходимость вскоре снова идти в туалет
Ощущение, что кал скапливается в мешке, выпячивающемся в сторону влагалища
Поддержка задней стенки влагалища пальцем во время дефекации
Необходимость надавливать рукой на область промежности
Ощущение распирания во влагалище или выходящей наружу ткани
Давление и тяжесть в области таза
Дискомфорт во время полового акта
Иногда затруднения с удержанием газов или кала

Поддержка пальцем задней стенки влагалища или области промежности между влагалищем и задним проходом для облегчения дефекации называется пальцевым пособием или сплинтингом (splinting).

Эта жалоба может указывать на ректоцеле, но сама по себе не позволяет поставить окончательный диагноз.

Связано ли любое затруднение дефекации с ректоцеле?

Нет. Запор, связанный с нарушением опорожнения (обструктивная дефекация), может развиваться по многим причинам:

Отсутствие расслабления мышц тазового дна во время дефекации
Внутренний ректальный пролапс
Чрезмерное смещение прямой кишки вниз
Энтероцеле или сигмоидоцеле
Замедленная моторика кишечника
Синдром раздражённого кишечника
Сужение заднего прохода или болезненные заболевания заднего прохода
Некоторые лекарства и неврологические заболевания

Даже если ректоцеле видно при визуализации, истинной причиной жалоб может быть несогласованная работа мышц тазового дна. Операция, выполненная без устранения этой проблемы, может не дать ожидаемой пользы [1,3].

Почему возникает ректоцеле?

К образованию ректоцеле приводит ослабление поддерживающих тканей, расположенных между прямой кишкой и влагалищем.

Факторы, которые могут повышать риск:

Тяжёлые или многочисленные вагинальные роды
Повреждение мышц тазового дна и тканей промежности во время родов
Длительный запор и чрезмерное натуживание
Пожилой возраст и изменения тканей после менопаузы
Избыточный вес
Хронический кашель
Подъём тяжестей
Ранее перенесённые операции на органах таза или гинекологические операции
Опущение матки или мочевого пузыря
Некоторые заболевания, поражающие соединительную ткань

Ректоцеле может встречаться и у женщин, рожавших путём кесарева сечения или никогда не рожавших.

Как ставится диагноз?

Диагностика начинается с подробного расспроса о жалобах пациентки и осмотра тазового дна.

Ваш врач расспросит:

Как долго длится запор,
Насколько сильно приходится натуживаться при дефекации,
Об ощущении неполного опорожнения,
Нужна ли поддержка влагалища или промежности рукой,
О недержании мочи или затруднённом мочеиспускании,
Об ощущении опущения во влагалище,
О половой функции,
О родах и перенесённых операциях.

При ректальном и вагинальном исследовании оцениваются наличие ректоцеле, состояние тканей промежности и сопутствующие опущения мочевого пузыря, матки или купола влагалища.

Какие исследования могут быть проведены?

Не всем пациенткам нужны все исследования. В зависимости от симптомов и от того, рассматривается ли операция, могут применяться:

Дефекография: показывает формирование ректоцеле во время дефекации и то, опорожняется ли его содержимое.
МР-дефекография: может показать вместе с ректоцеле внутренний ректальный пролапс, энтероцеле и другие опущения тазовых органов.
Аноректальная манометрия: оценивает давление анальных мышц и работу тазового дна во время дефекации.
Тест с изгнанием баллона: позволяет выяснить, достаточно ли расслабляется тазовое дно во время дефекации.
Исследование времени транзита по толстой кишке: может проводиться при подозрении на замедленную моторику кишечника.
Эндоанальное УЗИ: у пациенток с недержанием кала позволяет оценить повреждение анальных мышц.
Колоноскопия: может проводиться при кровотечении, анемии, недавнем изменении характера стула или необходимости скрининга рака кишечника.

Цель динамической визуализации — не только измерить размер ректоцеле. Оценивается также, опорожняется ли ректоцеле во время дефекации, и сопутствующие нарушения тазового дна [1,2].

Варианты лечения

Цель лечения — не только устранить выпячивание стенки влагалища, но и улучшить дефекацию и качество жизни пациентки.

У пациенток, у которых ректоцеле обнаружено при визуализации, но жалоб нет, лечение не требуется. У пациенток с симптомами первой ступенью чаще всего являются нехирургические методы [1,3].

Нормализация работы кишечника

Основа лечения — уменьшение запора и чрезмерного натуживания.

По рекомендации врача полезными могут быть:

Индивидуальная корректировка содержания клетчатки
Достаточное потребление жидкости
Регулярная физическая активность
Подходящие средства для смягчения стула или осмотические слабительные
Отказ от долгого сидения в туалете
Отсутствие натуживания при отсутствии позыва к дефекации
Использование небольшой подставки под ноги.

Большое количество клетчатки помогает не всем пациенткам. Избыток клетчатки у некоторых пациенток может усиливать вздутие или приводить к скоплению кала внутри ректоцеле. Поэтому режим питания должен планироваться индивидуально.

Физиотерапия тазового дна и биологическая обратная связь

Сокращение мышц тазового дна во время дефекации вместо их расслабления называется диссинергией тазового дна. Это состояние может сочетаться с ректоцеле и быть важной причиной затруднённой дефекации.

При лечении методом биологической обратной связи (biofeedback) пациентка учится:

Расслаблять мышцы тазового дна в нужный момент,
Эффективно использовать мышцы живота,
Опорожнять кишечник без чрезмерного натуживания,
Принимать правильное положение в туалете.

Рекомендации ASCRS 2024 года и консенсус по тазовому дну 2026 года предлагают перед тем, как рассматривать операцию по поводу ректоцеле, выявить и лечить функциональные нарушения тазового дна [1,3].

Физиотерапия тазового дна может не устранить анатомическое ректоцеле полностью, однако способна значительно уменьшить жалобы, связанные с дефекацией.

Вагинальный пессарий

Если ректоцеле сопровождается опущением влагалища, матки или мочевого пузыря, могут применяться поддерживающие приспособления, вводимые во влагалище, — пессарии.

Пессарий:

Может уменьшить ощущение распирания во влагалище.
Может поддерживать опущенные органы.
Может быть вариантом для пациенток, не желающих операции или имеющих высокий операционный риск.

Необходимы регулярный контроль, очистка и при необходимости замена. Пессарий не у каждой пациентки полностью устраняет проблему с дефекацией [4].

Когда рассматривается операция по поводу ректоцеле?

Операция обычно рассматривается при сочетании следующих условий:

Наличие выраженного затруднения дефекации или выпячивания во влагалище
Частая необходимость в ручной поддержке во время дефекации
Выявленное при дефекографии ректоцеле, задерживающее кал и недостаточно опорожняющееся
Недостаточная польза от питания, лекарств и лечения тазового дна
Значительное ухудшение качества жизни из-за жалоб
Функциональные причины, такие как отсутствие расслабления мышц тазового дна, оценены и пролечены

Согласно рекомендациям ASCRS 2024 года, при ректоцеле, вызывающем значительное затруднение опорожнения, после устранения сопутствующих функциональных нарушений может рассматриваться хирургическая коррекция [1].

Как проводятся операции по поводу ректоцеле?

Ректоцеле можно устранить разными доступами:

Вагинальный доступ: укрепляются ослабленные поддерживающие ткани задней стенки влагалища.
Трансанальный доступ: коррекция проводится через задний проход и прямую кишку.
Трансперинеальный доступ: коррекция проводится через область между влагалищем и задним проходом.
Абдоминальный доступ: может применяться через брюшную полость у отдельных пациенток с внутренним ректальным пролапсом или опущением нескольких тазовых органов.

Выбор подходящего метода зависит от:

Строения ректоцеле,
Наличия или отсутствия опущения влагалища,
Внутреннего ректального пролапса,
Состояния анальных мышц,
Жалоб на недержание кала,
Половой функции,
Ранее перенесённых операций.

Ни один хирургический метод не превосходит другие для всех пациенток. Лечение может требовать совместной оценки колоректальным хирургом, врачом с опытом лечения заболеваний тазового дна у женщин, гастроэнтерологом, рентгенологом и физиотерапевтом по тазовому дну [1,3,4].

Полностью ли устраняет операция запор?

Не всегда. Если ректоцеле действительно задерживает кал, после операции опорожнение может облегчиться. Однако если сохраняются:

Несогласованная работа мышц тазового дна,
Замедленная моторика кишечника,
Синдром раздражённого кишечника,
Внутренний ректальный пролапс, то запор и ощущение неполного опорожнения могут сохраняться.

«Исправить анатомию» не всегда означает «полностью восстановить работу кишечника». Поэтому важен правильный отбор пациенток перед операцией.

Восстановление и наблюдение

Срок восстановления зависит от метода операции и других сопутствующих вмешательств на тазовом дне. Может потребоваться пребывание в больнице в течение одного дня или нескольких дней.

После операции:

Обеспечивается обезболивание.
Рано начинается ходьба.
Назначается лечение для профилактики запора.
Стремятся поддерживать мягкий стул.
Избегают чрезмерного натуживания.

В первые недели могут быть небольшие кровянистые выделения из влагалища или заднего прохода. Усиление кровотечения или появление выделений с неприятным запахом не следует считать нормой.

Возвращение к сидячей работе чаще всего возможно в течение 2–4 недель. Сроки возвращения к подъёму тяжестей, интенсивным физическим нагрузкам и половой жизни определяет врач в зависимости от применённого метода.

В следующих случаях следует связаться с медицинской командой:

Высокая температура
Нарастающая боль в области таза или живота
Обильное кровотечение из влагалища или заднего прохода
Выделения с неприятным запахом
Невозможность помочиться
Невозможность отхождения газов и кала
Постоянная рвота
Повторное выраженное опущение во влагалище

После лечения ректоцеле может рецидивировать. Запор, постоянное натуживание, хронический кашель, избыточный вес и слабость соединительной ткани могут повышать риск рецидива.

Часто задаваемые вопросы

Является ли ректоцеле раком или может ли оно перейти в рак?

Нет. Ректоцеле не является раком и не перерождается в рак. Однако при изменении характера стула, кровотечении, анемии или потере веса необходимо исключить другие заболевания кишечника.

Ректоцеле и ректальный пролапс — это одно и то же заболевание?

Нет. При ректоцеле передняя стенка прямой кишки мешковидно выпячивается в сторону влагалища. При ректальном пролапсе прямая кишка смещается вниз и иногда выходит наружу через задний проход. Оба состояния могут встречаться у одной пациентки одновременно.

Проходит ли ректоцеле само по себе?

Анатомическое ректоцеле может не исчезнуть полностью. Однако благодаря нормализации работы кишечника и лечению тазового дна жалобы могут значительно уменьшиться. Ректоцеле, не вызывающее симптомов, лечить не нужно.

Нужна ли операция каждой пациентке с ректоцеле?

Нет. У большинства пациенток сначала применяются нехирургические методы лечения. Операция рассматривается только у правильно отобранных пациенток с выраженными и не поддающимися лечению жалобами.

Достаточно ли размера ректоцеле для решения об операции?

Нет. Большое ректоцеле может вызывать мало симптомов, а меньшее — влиять на дефекацию. Решение принимается с учётом жалоб, данных осмотра и того, опорожняется ли ректоцеле во время дефекации.

Является ли дефекация с поддержкой пальцем признаком ректоцеле?

Облегчение дефекации при поддержке задней стенки влагалища или промежности может указывать на ректоцеле. Однако такой же признак могут вызывать внутренний ректальный пролапс и несогласованная работа мышц тазового дна.

Устраняют ли упражнения для тазового дна ректоцеле?

Физиотерапия тазового дна может не привести к полному анатомическому исчезновению ректоцеле. Однако, обучая правильно использовать мышцы, она может уменьшить натуживание, затруднение дефекации и некоторые жалобы, связанные с тазовым дном.

Влияет ли ректоцеле на половую жизнь?

У некоторых пациенток может отмечаться ощущение распирания во влагалище, давление или дискомфорт во время полового акта. После хирургического лечения также может развиться временная чувствительность или в редких случаях болезненность при половом акте. Эти жалобы следует открыто обсудить с врачом при планировании лечения.

Используется ли сетка при операции по поводу ректоцеле?

При большинстве стандартных вагинальных операций по коррекции ректоцеле используются собственные ткани пациентки. Сетка может рассматриваться лишь в отдельных случаях и в рамках других операций на тазовом дне. Если планируется использование сетки, следует подробно обсудить её пользу и специфические риски.

Нужен ли после операции по поводу ректоцеле калоприёмник?

При подавляющем большинстве операций по поводу ректоцеле стома, то есть калоприёмник, не требуется. Крайне редко она может потребоваться при развитии серьёзного осложнения со стороны кишечника или в очень особой хирургической ситуации.

Когда я смогу вернуться к обычной жизни после операции?

К лёгкой повседневной активности можно вернуться вскоре. Возвращение к сидячей работе чаще всего возможно в течение 2–4 недель. С подъёмом тяжестей, физическими нагрузками и половой жизнью следует подождать в течение срока, установленного вашим врачом.

Источники

Alavi K, Thorsen AJ, Fang SH, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Constipation. Diseases of the Colon & Rectum. 2024;67(10):1244–1257. doi:10.1097/DCR.0000000000003430. Запись в PubMed
Gurland BH, Khatri G, Ram R, et al. Consensus Definitions and Interpretation Templates for Magnetic Resonance Imaging of Defecatory Pelvic Floor Disorders. American Journal of Roentgenology. 2021;217(4):800–812. doi:10.2214/AJR.21.26488. Запись в PubMed
Van de Bruaene C, De Schepper H, Surmont M, et al. Guideline on Pelvic Floor Disorders: Consensus on Obstructed Defecation Syndrome. Acta Gastro-Enterologica Belgica. 2026;89(2):385–405. doi:10.51821/89.2.15231. Запись в PubMed
American College of Obstetricians and Gynecologists and American Urogynecologic Society. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin No. 214. Obstetrics & Gynecology. 2019;134(5):e126–e142. Рекомендации ACOG

Важная информация: сведения на этой странице подготовлены на основе современной научной литературы и международных клинических рекомендаций и носят общий информационный характер. Клинические особенности каждого пациента различны; приведённая здесь информация не заменяет индивидуальной медицинской оценки, диагностики или рекомендаций по лечению.