Rectokèle

Een rectokèle is een zakvormige uitstulping van de voorwand van de endeldarm (rectum), het laatste deel van de dikke darm, naar de achterwand van de vagina. Het is een vorm van verzakking van de bekkenorganen die de achterste vaginawand treft en komt voor bij vrouwen.

Kleine rectokèles komen vrij vaak voor en geven soms helemaal geen klachten. Dat er bij een onderzoek of op beeldvorming een rectokèle wordt gezien, betekent op zich niet dat er sprake is van een ziekte of dat een operatie nodig is.

Bij sommige vrouwen kan een rectokèle de stoelgang bemoeilijken. De ontlasting kan zich in deze zak ophopen, wat kan leiden tot het gevoel dat de darm niet volledig leeg is, lang persen of de noodzaak om de vagina met de hand te ondersteunen.

De beslissing over de behandeling wordt niet alleen genomen op basis van de grootte van de rectokèle in centimeter. Er wordt rekening gehouden met de ernst van de klachten, met de vraag of de rectokèle tijdens de stoelgang leegloopt, met bijkomende problemen van de bekkenbodem en met de levenskwaliteit [1–4].

Welke symptomen geeft een rectokèle?

Kleine rectokèles geven meestal geen symptomen. Bij rectokèles die de stoelgang beïnvloeden, kunnen de volgende klachten optreden:

• Moeite om de ontlasting kwijt te raken
• Lang of overmatig persen
• Het gevoel dat de darm niet volledig leeg is
• Kort daarna opnieuw naar het toilet moeten
• Het gevoel dat de ontlasting zich ophoopt in de zak die naar de vagina toe is ontstaan
• De achterwand van de vagina tijdens de stoelgang met een vinger ondersteunen
• De noodzaak om met de hand druk uit te oefenen op het perineum (de streek tussen vagina en anus)
• Een vol gevoel in de vagina of het gevoel dat er weefsel naar buiten komt
• Druk en een zwaar gevoel in het bekken
• Ongemak tijdens het vrijen
• Soms moeite om winden of ontlasting op te houden

Het met een vinger ondersteunen van de achterwand van de vagina of van het perineum, de streek tussen vagina en anus, om de stoelgang te vergemakkelijken, wordt digitale ondersteuning of splinting genoemd.

Deze klacht kan doen denken aan een rectokèle, maar volstaat op zich niet voor een zekere diagnose.

Is elke moeilijke stoelgang te wijten aan een rectokèle?

Nee. Obstipatie door een ontledigingsprobleem (uitgangsobstipatie) kan door veel verschillende oorzaken ontstaan:

• De bekkenbodemspieren ontspannen zich niet tijdens de stoelgang
• Inwendige rectumprolaps
• Overmatige verplaatsing van de endeldarm naar beneden
• Enterokèle of sigmoïdokèle
• Trage darmbewegingen
• Prikkelbaredarmsyndroom
• Vernauwing van de anus of pijnlijke aandoeningen van de anus
• Bepaalde geneesmiddelen en neurologische aandoeningen

Ook als er op beeldvorming een rectokèle wordt gezien, kan de eigenlijke oorzaak van de klachten een slecht gecoördineerde werking van de bekkenbodemspieren zijn. Een operatie die wordt uitgevoerd zonder dat dit probleem is aangepakt, levert mogelijk niet het verwachte voordeel op [1,3].

Hoe ontstaat een rectokèle?

Een verzwakking van de steunweefsels tussen de endeldarm en de vagina leidt tot het ontstaan van een rectokèle.

Factoren die het risico kunnen verhogen, zijn:

• Een moeilijke of meerdere vaginale bevallingen
• Schade aan de bekkenbodemspieren en het weefsel van het perineum tijdens de bevalling
• Langdurige verstopping en overmatig persen
• Hogere leeftijd en weefselveranderingen na de menopauze
• Overgewicht
• Chronische hoest
• Zwaar tillen
• Eerdere operaties in het bekken of gynaecologische operaties
• Verzakking van de baarmoeder of de blaas
• Bepaalde aandoeningen die het bindweefsel aantasten

Ook bij vrouwen die met een keizersnede zijn bevallen of die nooit zijn bevallen, kan een rectokèle voorkomen.

De diagnose begint met een grondig gesprek over de klachten van de patiënte en een onderzoek van de bekkenbodem.

Uw arts vraagt naar:

• hoe lang de verstopping al bestaat,
• hoeveel u moet persen tijdens de stoelgang,
• het gevoel dat de darm niet volledig leeg is,
• of ondersteuning met de hand van de vagina of het perineum nodig is,
• urineverlies of moeite met plassen,
• een gevoel van verzakking in de vagina,
• de seksuele functie,
• eerdere bevallingen en operaties.

Bij een rectaal en vaginaal onderzoek worden de aanwezigheid van een rectokèle, de toestand van het weefsel van het perineum en bijkomende verzakkingen van de blaas, de baarmoeder of de vaginatop beoordeeld.

Welke onderzoeken kunnen worden uitgevoerd?

Niet elke patiënte heeft alle onderzoeken nodig. Afhankelijk van de symptomen en van de vraag of een operatie wordt overwogen, kunnen de volgende onderzoeken worden gebruikt:

• Defecografie: Toont hoe de rectokèle ontstaat terwijl de patiënte ontlasting maakt en of de inhoud ervan leegloopt.
• MRI-defecografie: Kan naast de rectokèle ook een inwendige rectumprolaps, een enterokèle en andere verzakkingen van de bekkenorganen tonen.
• Anorectale manometrie: Beoordeelt de druk van de anale spieren en de werking van de bekkenbodem tijdens de stoelgang.
• Ballonexpulsietest: Onderzoekt of de bekkenbodem zich tijdens de stoelgang voldoende ontspant.
• Onderzoek van de darmtransittijd: Kan worden uitgevoerd als men vermoedt dat de darmbewegingen traag zijn.
• Endoanale echografie: Kan bij patiënten met ontlastingsverlies schade aan de anale spieren beoordelen.
• Colonoscopie: Kan worden uitgevoerd bij bloedverlies, bloedarmoede, een recente verandering in het stoelgangpatroon of wanneer een screening op darmkanker nodig is.

Het doel van dynamische beeldvorming is niet alleen de grootte van de rectokèle te meten. Er wordt ook beoordeeld of de rectokèle tijdens de stoelgang leegloopt en of er andere bijkomende problemen van de bekkenbodem zijn [1,2].

Het doel van de behandeling is niet alleen de uitstulping in de vaginawand te herstellen, maar ook de stoelgang en de levenskwaliteit van de patiënte te verbeteren.

Bij patiënten bij wie op beeldvorming een rectokèle wordt gezien, maar die geen klachten hebben, is geen behandeling nodig. Bij patiënten met symptomen bestaat de eerste stap meestal uit methoden zonder operatie [1,3].

Regeling van de stoelgang

Het verminderen van verstopping en overmatig persen vormt de basis van de behandeling.

Op advies van de arts kunnen de volgende maatregelen nuttig zijn:

• De hoeveelheid vezels aanpassen aan de persoon
• Voldoende vocht drinken
• Regelmatige lichaamsbeweging
• Geschikte ontlastingsverzachtende of osmotische geneesmiddelen
• Niet lang op het toilet zitten
• Niet persen als er geen aandrang is
• De voeten op een kleine verhoging plaatsen.

Veel vezels geven niet bij elke patiënt een goed resultaat. Te veel vezels kunnen bij sommige patiënten een opgeblazen gevoel verergeren of ertoe leiden dat de ontlasting zich in de rectokèle ophoopt. Daarom moet het voedingspatroon individueel worden gepland.

Bekkenbodemkinesitherapie en biofeedback

Wanneer de bekkenbodemspieren zich tijdens de stoelgang samentrekken in plaats van te ontspannen, spreekt men van bekkenbodemdyssynergie. Dit kan samen met een rectokèle voorkomen en een belangrijke oorzaak zijn van moeilijke stoelgang.

Bij een behandeling met biofeedback leert de patiënte:

• de bekkenbodemspieren op het juiste moment te ontspannen,
• de buikspieren doeltreffend te gebruiken,
• ontlasting te maken zonder overmatig te persen,
• de juiste houding op het toilet aan te nemen.

De ASCRS-richtlijn van 2024 en de bekkenbodemconsensus van 2026 raden aan om, voordat een operatie voor een rectokèle wordt overwogen, functionele problemen van de bekkenbodem te onderzoeken en te behandelen [1,3].

Bekkenbodemkinesitherapie doet een anatomische rectokèle mogelijk niet volledig verdwijnen, maar kan de klachten bij de stoelgang aanzienlijk verminderen.

Vaginaal pessarium

Als de rectokèle samengaat met een verzakking van de vagina, de baarmoeder of de blaas, kunnen hulpmiddelen ter ondersteuning worden gebruikt die in de vagina worden geplaatst, pessaria genoemd.

Een pessarium:

• kan het volle gevoel in de vagina verminderen.
• kan de verzakking ondersteunen.
• kan een mogelijkheid zijn voor patiënten die geen operatie willen of bij wie een operatie een hoog risico inhoudt.

Op regelmatige tijdstippen zijn controle, reiniging en indien nodig vervanging nodig. Een pessarium verhelpt het stoelgangprobleem niet bij elke patiënte volledig [4].

Wanneer wordt een operatie voor een rectokèle overwogen?

Een operatie wordt meestal overwogen als de volgende voorwaarden samen aanwezig zijn:

• Uitgesproken moeite met de stoelgang of een uitstulping in de vagina
• Vaak ondersteuning met de hand nodig hebben tijdens de stoelgang
• Een rectokèle die bij defecografie ontlasting vasthoudt en onvoldoende leegloopt
• Onvoldoende baat bij voeding, geneesmiddelen en bekkenbodembehandeling
• Klachten die de levenskwaliteit duidelijk verstoren
• Functionele oorzaken, zoals bekkenbodemspieren die zich niet ontspannen, zijn beoordeeld en behandeld

Volgens de ASCRS-richtlijn van 2024 kan bij een rectokèle die een belangrijk ontledigingsprobleem veroorzaakt, een operatief herstel worden overwogen nadat bijkomende functionele problemen zijn verholpen [1].

Hoe worden operaties voor een rectokèle uitgevoerd?

Een rectokèle kan langs verschillende wegen worden hersteld:

• Vaginale benadering: De verzwakte steunweefsels in de achterwand van de vagina worden versterkt.
• Transanale benadering: Het herstel gebeurt langs de binnenkant van de anus en de endeldarm.
• Transperineale benadering: Het herstel gebeurt via de streek tussen vagina en anus.
• Abdominale benadering: Kan bij geselecteerde patiënten met een inwendige rectumprolaps of een verzakking van meerdere bekkenorganen via de buik worden uitgevoerd.

Welke methode geschikt is, wordt bepaald op basis van:

• de aard van de rectokèle,
• of er een vaginale verzakking is,
• een inwendige rectumprolaps,
• de toestand van de anale spieren,
• klachten van ontlastingsverlies,
• de seksuele functie,
• eerdere operaties.

Geen enkele operatieve methode is voor alle patiënten beter. De behandeling kan een gezamenlijke beoordeling vereisen door een colorectaal chirurg, een arts met ervaring in bekkenbodemaandoeningen bij vrouwen, een gastro-enteroloog, een radioloog en een bekkenbodemkinesitherapeut [1,3,4].

Verhelpt een operatie de verstopping volledig?

Niet altijd. Als de rectokèle de ontlasting echt vasthoudt, kan de ontlediging na de operatie gemakkelijker verlopen. Maar als:

• een slecht gecoördineerde werking van de bekkenbodemspieren,
• trage darmbewegingen,
• prikkelbaredarmsyndroom,
• een inwendige rectumprolaps blijven bestaan, kunnen de verstopping en het gevoel dat de darm niet volledig leeg is, aanhouden.

“De anatomie herstellen” betekent niet altijd “de darmfunctie volledig herstellen”. Daarom is een juiste selectie van patiënten vóór de operatie belangrijk.

De hersteltijd hangt af van de operatiemethode en van eventuele andere ingrepen aan de bekkenbodem. Het kan nodig zijn dezelfde dag of enkele dagen in het ziekenhuis te blijven.

Na de operatie:

• wordt de pijn onder controle gehouden.
• begint u vroeg te stappen.
• krijgt u een behandeling om verstopping te voorkomen.
• is het doel de ontlasting zacht te houden.
• wordt overmatig persen vermeden.

In de eerste weken kan er licht bloedverlies uit de vagina of de anus zijn. Toenemend bloedverlies of slecht ruikende afscheiding mogen niet als normaal worden beschouwd.

Terugkeren naar bureauwerk is meestal binnen 2–4 weken mogelijk. Wanneer zwaar tillen, zware inspanningen en vrijen weer mogelijk zijn, bepaalt de arts afhankelijk van de gebruikte methode.

Neem in de volgende situaties contact op met het zorgteam:

• Hoge koorts
• Steeds erger wordende pijn in het bekken of de buik
• Overvloedig bloedverlies uit de vagina of de anus
• Slecht ruikende afscheiding
• Niet kunnen plassen
• Geen winden of ontlasting kunnen kwijtraken
• Aanhoudend braken
• Opnieuw een duidelijke verzakking in de vagina

Een rectokèle kan na de behandeling terugkeren. Verstopping, voortdurend persen, chronische hoest, overgewicht en zwak bindweefsel kunnen het risico op terugkeer verhogen.

1. Alavi K, Thorsen AJ, Fang SH, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Constipation. Diseases of the Colon & Rectum. 2024;67(10):1244–1257. doi:10.1097/DCR.0000000000003430. PubMed-vermelding
2. Gurland BH, Khatri G, Ram R, et al. Consensus Definitions and Interpretation Templates for Magnetic Resonance Imaging of Defecatory Pelvic Floor Disorders. American Journal of Roentgenology. 2021;217(4):800–812. doi:10.2214/AJR.21.26488. PubMed-vermelding
3. Van de Bruaene C, De Schepper H, Surmont M, et al. Guideline on Pelvic Floor Disorders: Consensus on Obstructed Defecation Syndrome. Acta Gastro-Enterologica Belgica. 2026;89(2):385–405. doi:10.51821/89.2.15231. PubMed-vermelding
4. American College of Obstetricians and Gynecologists and American Urogynecologic Society. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin No. 214. Obstetrics & Gynecology. 2019;134(5):e126–e142. ACOG-richtlijn