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概述
直肠膨出是指大肠末段——直肠的前壁向阴道后壁方向呈袋状膨出。它是盆腔器官脱垂中累及阴道后壁的一种类型，见于女性。
小的直肠膨出相当常见，可能不引起任何不适。检查或影像学检查中发现直肠膨出，本身并不意味着患病或需要手术。
在部分女性中，直肠膨出可能使粪便排出困难。粪便积存在这个袋状膨出内，可导致排便不尽、长时间用力排便，或需要用手托住阴道来协助排便。
治疗决定并不只根据直肠膨出以厘米计的大小作出。需要综合评估症状的严重程度、直肠膨出在排便时能否排空、伴随的盆底问题以及生活质量 [1–4]。
症状与病因
直肠膨出会引起哪些症状？
小的直肠膨出大多不引起症状。影响排便的直肠膨出可出现以下不适：
- 粪便排出费力
- 长时间或过度用力排便
- 排便不尽感
- 排便后不久又需要上厕所
- 感觉粪便积存在向阴道方向形成的袋内
- 排便时用手指托住阴道后壁
- 需要用手按压会阴部
- 阴道内有饱胀感或有组织脱出的感觉
- 盆腔区域有压迫感和沉重感
- 性生活时不适
- 有时控制排气或排便困难
为便于排便而用手指托住阴道后壁或阴道与肛门之间的会阴部，称为 手指辅助 或 托扶排便（splinting）。
这一症状提示可能存在直肠膨出，但仅凭这一点不能确诊。
排便困难都是直肠膨出引起的吗？
不是。出口梗阻型便秘可由多种不同原因引起：
- 排便时盆底肌肉不能放松
- 直肠内脱垂
- 直肠向下移位过度
- 肠疝或乙状结肠疝
- 肠道蠕动缓慢
- 肠易激综合征
- 肛门狭窄或疼痛性肛门疾病
- 某些药物和神经系统疾病
即使影像学检查发现直肠膨出，症状的真正原因也可能是盆底肌肉协调失常。若不先纠正这一问题就进行手术，可能达不到预期效果 [1,3]。
直肠膨出是怎样形成的？
直肠与阴道之间的支持组织变弱，会导致直肠膨出的形成。
可能增加风险的因素如下：
- 难产或多次阴道分娩
- 分娩时盆底肌肉和会阴组织受损
- 长期便秘和过度用力
- 高龄以及绝经后的组织变化
- 体重超标
- 慢性咳嗽
- 提举重物
- 既往盆腔或妇科手术
- 子宫或膀胱脱垂
- 某些影响结缔组织的疾病
剖宫产分娩或从未分娩的女性也可能出现直肠膨出。
如何诊断？
诊断首先从详细了解患者的症状和盆底检查开始。
医生会询问：
- 便秘已持续多久，
- 排便时用力的程度，
- 有无排便不尽感，
- 是否需要用手托住阴道或会阴，
- 有无尿失禁或排尿困难，
- 有无阴道脱垂感，
- 性功能情况，
- 以及分娩和手术史。
通过直肠和阴道检查，评估是否存在直肠膨出、会阴组织的状况，以及是否伴有膀胱、子宫或阴道穹窿脱垂。
可能进行哪些检查？
并非每位患者都需要做所有检查。根据症状以及是否考虑手术，可采用以下检查：
- 排粪造影： 显示患者排便时直肠膨出的形成情况，以及其内容物能否排空。
- MRI排粪造影： 可显示直肠膨出以及伴随的直肠内脱垂、肠疝和其他盆腔器官脱垂。
- 肛门直肠测压： 评估肛门肌肉的压力以及盆底在排便时的功能。
- 球囊逼出试验： 检查盆底在排便时能否充分放松。
- 结肠传输时间检查： 怀疑肠道蠕动缓慢时可进行。
- 肛管腔内超声： 可评估有大便失禁的患者是否存在肛门肌肉损伤。
- 结肠镜检查： 在出现出血、贫血、排便习惯新近改变或需要进行肠癌筛查时可进行。
动态影像学检查的目的不仅是测量直肠膨出的大小，还要评估直肠膨出在排便时能否排空，以及是否伴有其他盆底问题 [1,2]。
治疗方案
治疗的目的不仅是纠正阴道壁的膨出，更在于改善患者的排便和生活质量。
影像学检查发现直肠膨出但没有症状的患者无需治疗。对于有症状的患者，第一步通常是非手术方法 [1,3]。
调整排便
减轻便秘和过度用力是治疗的基础。
根据医生的建议，以下措施可能有帮助：
- 根据个人情况调整膳食纤维摄入
- 摄入充足的液体
- 规律的体育活动
- 合适的粪便软化剂或渗透性药物
- 避免在马桶上久坐
- 没有便意时不要勉强排便
- 将双脚放在一个小脚凳上。
膳食纤维过多并非对每位患者都有好处。在部分患者中，过量纤维可能加重腹胀，或导致粪便积存在直肠膨出内。因此，饮食安排应因人而异。
盆底物理治疗和生物反馈
排便时盆底肌肉不但不放松反而收缩，称为 盆底协同失调。这种情况可与直肠膨出同时存在，并可能是排便困难的重要原因。
在生物反馈治疗中，患者学习：
- 在正确的时机放松盆底肌肉，
- 有效地运用腹部肌肉，
- 不过度用力地排便，
- 以及正确的如厕姿势。
ASCRS（美国结直肠外科医师学会）2024年指南和2026年盆底共识建议，在考虑直肠膨出手术之前，应查明并治疗盆底的功能性问题 [1,3]。
盆底物理治疗可能无法使解剖上的直肠膨出完全消失，但可明显减轻排便方面的不适。
阴道子宫托
如果直肠膨出伴有阴道、子宫或膀胱脱垂，可使用放置在阴道内、称为 子宫托 的支撑器具。
子宫托：
- 可减轻阴道饱胀感。
- 可对脱垂起支撑作用。
- 对于不愿手术或手术风险较高的患者，可作为一种选择。
需要定期复查、清洁，必要时更换。子宫托并不能在每位患者中完全解决排便问题 [4]。
什么时候考虑直肠膨出手术？
通常在以下条件同时具备时考虑手术：
- 存在明显的排便困难或阴道膨出
- 排便时经常需要用手辅助
- 排粪造影显示直肠膨出存留粪便且不能充分排空
- 饮食、药物和盆底治疗未能带来足够改善
- 症状明显影响生活质量
- 盆底肌肉不能放松等功能性原因已经过评估和治疗
根据ASCRS 2024年指南，对于引起明显出口梗阻的直肠膨出，在伴随的功能性问题得到解决后，可考虑手术修补 [1]。
直肠膨出手术如何进行？
直肠膨出可通过不同途径修补：
- 经阴道途径： 加强阴道后壁薄弱的支持组织。
- 经肛门途径： 从肛门和直肠内部进行修补。
- 经会阴途径： 从阴道与肛门之间的区域进行修补。
- 经腹途径： 对于伴有直肠内脱垂或多个盆腔器官脱垂的部分患者，可经腹部进行。
哪种方法合适，取决于：
- 直肠膨出的结构，
- 是否存在阴道脱垂，
- 直肠内脱垂情况，
- 肛门肌肉的状况，
- 有无大便失禁症状，
- 性功能情况，
- 以及既往手术。
没有一种手术方法对所有患者都更优。治疗可能需要结直肠外科医生、在女性盆底疾病方面有经验的医生、消化内科医生、放射科医生和盆底物理治疗师共同评估 [1,3,4]。
手术能彻底解决便秘吗？
不一定。如果直肠膨出确实存留粪便，术后排便可能变得更容易。但是，如果：
- 盆底肌肉协调失常，
- 肠道蠕动缓慢，
- 肠易激综合征，
- 或直肠内脱垂仍然存在，便秘和排便不尽感可能持续。
“纠正解剖结构”并不总是意味着“完全恢复肠道功能”。因此，术前正确选择患者十分重要。
恢复与随访
恢复时间因手术方法以及同时进行的其他盆底操作而异。可能需要当天出院或住院数天。
手术后：
- 进行疼痛控制。
- 尽早开始下床行走。
- 给予预防便秘的治疗。
- 力求保持粪便松软。
- 避免过度用力。
最初几周内，阴道或肛门可能有少量血性污渍。出血增多或出现有恶臭的分泌物不应视为正常。
恢复伏案工作通常在2–4周内即可。提举重物、剧烈运动和恢复性生活的时间，由医生根据所采用的方法确定。
出现以下情况时，应与医疗团队联系：
- 高热
- 逐渐加重的盆腔或腹部疼痛
- 阴道或肛门大量出血
- 有恶臭的分泌物
- 无法排尿
- 无法排气和排便
- 持续呕吐
- 阴道再次出现明显脱垂
直肠膨出在治疗后可能复发。便秘、持续用力、慢性咳嗽、体重超标和结缔组织薄弱可能增加复发风险。
常见问题
直肠膨出是癌症吗？会转变为癌症吗？
不是。直肠膨出不是癌症，也不会转变为癌症。但如有排便改变、出血、贫血或体重下降，需要排除其他肠道疾病。
直肠膨出和直肠脱垂是同一种病吗？
不是。直肠膨出是直肠前壁向阴道方向形成袋状膨出。而直肠脱垂是直肠向下滑移，有时从肛门脱出。两种情况可在同一位患者身上同时出现。
直肠膨出会自行消失吗？
解剖上的直肠膨出可能不会完全消失。但通过调整排便和盆底治疗，症状可明显减轻。没有症状的直肠膨出无需治疗。
每位直肠膨出患者都需要手术吗？
不是。大多数患者首先采用非手术治疗。只有在症状明显且治疗无效、经过恰当选择的患者中才考虑手术。
直肠膨出的大小足以决定是否手术吗？
不能。较大的直肠膨出可能症状轻微；较小的直肠膨出却可能影响排便。决定是根据症状、检查结果以及直肠膨出在排便时能否排空作出的。
用手指辅助排便是直肠膨出的表现吗？
托住阴道后壁或会阴后排便变得容易，提示可能存在直肠膨出。但直肠内脱垂和盆底肌肉协调失常也可引起同样的症状。
盆底锻炼能纠正直肠膨出吗？
盆底物理治疗可能无法使直肠膨出在解剖上完全消失。但通过学习正确使用肌肉，可以减少用力、减轻排便困难和某些盆底不适。
直肠膨出会影响性生活吗？
部分患者可能出现阴道饱胀感、压迫感或性交时不适。手术治疗后也可能出现暂时性的触痛，少数情况下可出现性交疼痛。在制定治疗方案时，应与医生坦诚讨论这些问题。
直肠膨出手术会使用补片吗？
大多数标准的经阴道直肠膨出修补术使用的是患者自身的组织。补片只在部分特定情况下、作为其他盆底手术的一部分时才会考虑。如需使用补片，应详细讨论其益处及特有的风险。
直肠膨出手术后需要造口袋吗？
绝大多数直肠膨出手术不需要造口，即不需要造口袋。仅在发生严重的肠道并发症或存在非常特殊的手术情况时，才极少需要。
手术后多久可以恢复正常生活？
很快即可开始轻度的日常活动。恢复伏案工作通常在2–4周内即可。提举重物、运动和性生活应等到医生确定的时间之后。
参考文献
- Alavi K, Thorsen AJ, Fang SH, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Constipation. Diseases of the Colon & Rectum. 2024;67(10):1244–1257. doi:10.1097/DCR.0000000000003430. PubMed记录
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说明： 重要说明：本页面的信息参考现行科学文献和国际指南编写，仅供一般性了解。每位患者的临床特点各不相同；此处提供的信息不能替代个人医学评估、诊断或治疗建议。