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概述
直肠是大肠与肛门相连的最后一段。直肠癌是由覆盖这一部位内表面的细胞不受控制地增殖而形成的。大多数直肠癌是在数年间由称为息肉的良性病变发展而来的；因此，有可能在早期被发现。
虽然直肠癌与结肠癌一起被归入“结直肠癌”，但由于它位于盆腔内狭窄的解剖位置，在诊断、手术技术和放射治疗方面都有其自身特点。早期诊断既可以提高控制疾病的机会，也可以增加保护肛门肌肉和肠道功能的选择。
许多国际机构建议，一般风险人群从 45 岁开始进行结直肠癌筛查。如果有家族史、遗传综合征或炎症性肠病，筛查可能需要更早开始，并根据个人情况制定 [4]。
症状与危险因素
哪些症状提示可能是直肠癌？
- 粪便带血或肛门出血
- 排便习惯持续改变；腹泻、便秘或粪便形状改变
- 频繁想排便，或排便后有排不尽的感觉
- 腹部或肛门周围疼痛、绞痛或腹胀
- 不明原因的体重下降、食欲不振或明显乏力
- 缺铁和贫血
这些症状也可见于痔疮或肛裂等良性疾病。但新出现、反复出现或持续数周的症状，尤其是 45 岁以上或有家族史的人，应由医生进行评估。严重出血、晕厥、逐渐加重的腹痛、呕吐或无法排气排便，需要紧急评估。
哪些人风险更高？
年龄增长、一级亲属中有结直肠癌或进展期息肉病史、林奇综合征（Lynch 综合征）和家族性腺瘤性息肉病等遗传性疾病、长期炎症性肠病（溃疡性结肠炎或克罗恩病）都会增加风险。吸烟、大量饮酒、肥胖、缺乏体力活动以及富含加工肉类的饮食，也属于可改变的危险因素。具有危险因素并不意味着一定会患癌。
诊断与分期
诊断的基本方法是结肠镜检查（用一根前端带有摄像头的细软管检查肠道）。检查过程中可以看到肿瘤的位置，排查是否同时存在其他息肉或肿瘤，并从可疑组织取活检（取组织样本）。确诊依靠病理检查。
确诊后要做哪些检查？
- 盆腔直肠磁共振（MRI）：评估肿瘤在肠壁中的浸润深度、与直肠系膜筋膜及邻近结构的距离、淋巴结以及血管周围的肿瘤扩散情况。它是制定局部治疗方案的基本影像学方法 [1,2]。
- 胸部和腹部 CT：排查肺、肝及其他部位是否有扩散 [1,2]。
- CEA 血液检查：不能用于确诊；其基线值以及治疗后的变化，在适合的患者中可有助于随访 [1,4]。
- 肿瘤生物标志物：建议所有患者在肿瘤组织中检测 DNA 错配修复蛋白（MMR）或微卫星不稳定性（MSI）。结果可能影响对林奇综合征可能性的判断，以及某些晚期病例的治疗选择 [1,2,4]。
分期不仅仅回答“第几期”的问题。肿瘤距肛门的距离、与环周切缘的接近程度、淋巴结、壁外血管侵犯以及是否存在远处转移，决定了治疗的先后顺序。因此，由结直肠外科、放射科、肿瘤内科、放射肿瘤科和病理科专家组成的会诊小组共同评估影像资料十分重要。
治疗选择
治疗会根据肿瘤的分期和位置、生物学特征、个人的整体状况、肠道功能以及患者的意愿进行个体化制定。
极早期疾病
对于经过适当选择的小而表浅的肿瘤，可以经肛门进行局部切除。但由于这种操作不切除淋巴结，需要仔细评估肿瘤的大小、深度、细胞分级、脉管和神经侵犯以及手术切缘。如果病理结果显示风险高于预期，可能需要补充根治性手术或其他治疗。
局部晚期疾病与术前治疗
在直肠癌的某些分期中，可以在手术前进行化疗和放疗。这种治疗方案称为“全程新辅助治疗”。其目的是缩小肿瘤、在早期治疗可能存在的癌细胞，并提高手术的成功率。部分患者保留肛门和肠道完整性的可能性也会增加。
并非每位直肠癌患者都需要接受这些治疗。治疗方案会结合肿瘤的位置、分期、磁共振结果以及患者的整体健康状况个体化制定 [1–4]。
手术治疗
手术治疗的目的是将有癌的肠段连同其周围的淋巴结一起安全地切除。对于中低位直肠肿瘤，采用一种称为“全直肠系膜切除术”（TME）的手术技术，使包绕肿瘤的组织能够被整体切除。
对于适合的患者，手术可以采用腹腔镜或机器人方式进行。但比手术方式更重要的是：切除肿瘤时不残留病变组织、保证安全的手术切缘，并按照肿瘤外科原则进行操作。最合适的方法要结合肿瘤的特点、患者的整体状况以及手术团队的经验来确定 [1,2]。
临床完全缓解与“观察等待”策略
对于术前治疗后在检查、内镜和磁共振中肿瘤迹象完全消失的部分经过选择的患者，可在有经验的中心考虑不手术、密切随访。这种策略并不是标准意义上的“放弃治疗”。在最初几年里，需要频繁进行直肠检查、结肠镜、磁共振和全身影像学检查；由于肿瘤部位可能再次生长，必须及时进行挽救性手术。应在与患者详细沟通其中的不确定性和其他选择之后再作决定 [1–3]。
什么是保肛手术？
肛门周围的肌肉负责控制粪便并使排便受控进行。如果肿瘤没有侵犯这些肌肉，并且能够安全地切除癌组织，就可以保留肛门。这样，患者可以继续经正常途径排便。
能否保留肛门，并不只取决于肿瘤距肛门的距离。还要综合评估肿瘤与肛门肌肉的关系、对已实施治疗的反应、患者目前的排便控制能力以及术后预期的生活质量。首要目标是安全、彻底地切除癌组织。
需要造口（造口袋）吗？
造口是将肠道开口于腹壁，使粪便收集在体外的专用袋中。并非每位接受直肠癌手术的患者都需要造口。
在某些保留肛门的手术中，为使新的肠道吻合口安全愈合，可能会做临时造口。在愈合完成、确认吻合口安全之后，造口大多可以通过第二次手术关闭。
如果肿瘤已侵犯肛门肌肉，或者无法安全地重新连接肠道，可能需要永久性造口。这一决定是在综合考虑安全治疗癌症、降低术后并发症风险以及保护患者生活质量之后作出的。
一开始想到造口可能令人担忧。但在正确的指导和支持下，造口护理是可以学会的；患者可以继续日常生活、工作和社交活动。术前与造口护士面谈、确定造口位置并接受护理培训，有助于适应过程。
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如今，直肠癌手术后会实施加速康复的专门护理方案。这些方案包括术前准备、有效的疼痛控制、早期进食，以及让患者尽早开始下床行走。
住院时间和恢复日常生活的时间因人而异。所做的手术、接受的辅助治疗、年龄、整体健康状况以及个人的恢复速度都会影响这一时间。
排便、排尿和性功能会发生变化吗？
直肠手术后，排便习惯在一段时间内发生改变是正常的。部分患者可能出现：
- 排便次数多、每次量少
- 短时间内需要再次上厕所
- 突然的急迫感
- 夜间排便
- 控制排气或排便困难
等情况。
这些症状被称为“低位前切除综合征”。大多数患者的症状会随时间减轻。调整饮食、使用适当的药物、盆底锻炼，以及部分患者采用的肠道灌洗，可以帮助控制这些症状。
针对直肠癌的手术和其他治疗有时也可能影响排尿和性功能。这类问题并不是需要感到羞耻或隐瞒的事情。在复查时告诉医生，有助于安排适当的支持和治疗。
为什么定期随访很重要？
治疗结束后继续定期复查十分重要。随访的目的是：
- 如果疾病复发，能够早期发现
- 通过结肠镜评估是否出现新的息肉或肿瘤
- 发现与治疗相关的排便、排尿和性功能问题
- 关注患者的营养、日常生活和整体健康状况。
随访计划可能包括体格检查、称为 CEA 的血液检查、计算机断层扫描（CT）、结肠镜，必要时还包括直肠磁共振。这些检查的频率根据疾病分期和所接受的治疗个体化确定。
对于不手术而接受密切随访，即进入“观察等待”方案的患者，复查会更加频繁和详细 [1,5]。
常见问题
直肠癌的分期是什么意思？
分期表示疾病在直肠壁中进展到什么程度，以及是否已扩散到周围淋巴结或其他器官。分期需要借助多种检查，主要是直肠磁共振和计算机断层扫描（CT）。
根据现行指南，治疗决定不只看疾病的分期。还要综合评估肿瘤在直肠中的位置、与肛门肌肉的关系、磁共振上显示的风险特征、生物学特性以及患者的整体健康状况。因此，同一分期的两位患者，治疗方案也可能不同 [1,2,4]。
直肠癌能完全治愈吗？
能。尤其是在疾病局限于肠道及其周围淋巴结时，完全治愈的可能性很高。在较晚的分期，通过按适当顺序进行化疗、放疗和手术，也可以实现长期的疾病控制，部分患者可以完全治愈。
治疗的成功取决于疾病分期、肿瘤的生物学特征、对治疗的反应以及患者的整体健康状况。因此，网上的一般统计数据并不能确切说明某一位患者的结果 [1,4]。因此，每位患者的预后都应个体化评估。
直肠癌手术后每个人都要戴造口袋吗？
不是。并非每位接受直肠癌手术的患者都需要造口，即造口袋。是否需要造口，取决于肿瘤的位置、与肛门肌肉的关系、所做手术的类型以及肠道吻合口的安全性。
有些患者完全不需要造口。有些患者为保护肠道吻合口的愈合而做临时造口，之后可以关闭。在肿瘤已侵犯肛门肌肉或无法进行安全肠道吻合的少数患者中，可能需要永久性造口。
为什么手术前要做放疗或药物治疗？
某些直肠癌在手术前可以进行放疗和化疗。这些治疗的目的是缩小肿瘤、加强对肿瘤所在部位疾病的控制，并在早期治疗影像学检查尚无法发现的癌细胞。
并非每位患者都采用相同的治疗。治疗的类型和顺序会结合肿瘤的位置、分期、磁共振结果以及患者的整体健康状况来确定。
如果我对治疗完全缓解，可以不做手术吗？
对于术前治疗后肿瘤迹象完全消失的部分经过选择的患者，可以考虑以非常密切的随访代替手术。但这种策略并不适合每一位患者。
“完全缓解”的判断不只依据活检结果。需要综合评估直肠检查、内镜和高质量的直肠磁共振。如果选择不手术随访，复查必须定期、频繁并长期进行。重要的是，一旦肿瘤再次生长，能够及时进行手术。
治疗需要多长时间？
治疗时间因疾病分期和所需治疗而异。
对于早期只需要手术的患者，手术和初期恢复通常可在 1–3 个月内完成。如果术后需要化疗，时间可能会延长。
对于需要在手术前进行化疗和放疗的局部晚期直肠癌，治疗时间则更长。把化疗、放疗、重新评估治疗反应以及手术一并计算，大多数患者的整个过程大约需要 6–9 个月。
放疗在部分患者中大约进行 1 周，在另一些患者中则与化疗同步进行大约 5–6 周。化疗部分根据所用药物和治疗方案，大多持续 3–4 个月。治疗结束后，通过检查、内镜和直肠磁共振评估肿瘤的反应，并确定手术或密切随访方案的时间 [1–4]。
这些时间均为大致数值。对治疗的反应、药物的副作用、术后恢复以及是否需要辅助治疗，都可能改变总时间。
直肠癌会遗传吗？
大多数直肠癌并不是直接由父亲或母亲遗传的遗传性疾病。但部分患者可能存在林奇综合征等遗传易感性。
现行建议支持对确诊为结直肠癌的患者，在肿瘤组织中进行对林奇综合征有提示意义的 MMR 或 MSI 检测。如果检测发现可疑结果，可能会建议进行遗传咨询和血液检测 [2,6]。
明确是否存在遗传性疾病，不仅对患者的治疗很重要，对于确定家庭成员应在什么年龄、以什么频率接受筛查也很重要。但家族中有人患直肠癌，并不意味着其他成员一定会患癌。
治疗期间应该怎样饮食？
并不存在一种适用于所有直肠癌患者的统一饮食方案。饮食计划应根据所要接受的治疗、排便习惯、是否有造口、体重情况以及合并疾病个体化制定。
现行营养指南建议，在癌症治疗期间应及早发现体重下降和营养不良。摄入足够的能量、蛋白质和水分，有助于更好地耐受治疗并促进康复 [7]。
如果出现腹泻、便秘、食欲不振、恶心或非意愿性体重下降，应与医生和营养师沟通。由于每位患者的需求不同，应避免不必要的、过度限制的饮食。草药制品和膳食补充剂可能与化疗药物发生相互作用，因此未经咨询医生不应使用。
临时造口什么时候关闭？
关闭临时造口并没有一个对所有人都适用的确切时间。首先需要肠道吻合口已安全愈合、没有感染或渗漏，并且患者的状况适合再次手术。
化疗等正在进行的治疗以及患者的整体健康状况，也可能影响造口关闭的时间。在关闭之前，可通过检查、结肠镜或影像学方法检查肠道吻合口。
现行造口手术指南也建议，关闭造口的决定应因人而异，造口护理培训应作为治疗过程的一部分 [8]。
直肠癌治疗后性生活会受影响吗？
直肠周围的神经与排尿和性功能密切相关。手术、放疗和其他治疗在部分患者中可能导致性欲减退、男性勃起或射精障碍、女性阴道干涩或性交疼痛。
这些问题是否出现，取决于患者的年龄、所接受的治疗以及治疗前的功能状况。有些症状会随时间减轻；有些则可能需要药物、盆底康复或专科支持。
现行随访和生活质量指南建议，在复查时应特别评估排尿和性功能。因此，患者把这些症状告诉医生非常重要 [5]。必要时可以寻求泌尿科、妇科、康复理疗科或性健康领域的支持。
肛门出血一定意味着癌症吗？
不是。肛门出血也有痔疮和肛裂等良性原因。但不应只把出血当作“痔疮”。
如果出血反复出现，或伴有排便习惯改变、不明原因的体重下降、乏力或贫血，应就医。出血的原因应通过检查，必要时通过结肠镜来明确。
手术后什么时候可以恢复正常生活？
恢复日常生活的时间因人而异。大多数患者可以在几周内逐步开始轻度的日常活动。但提重物、驾车、锻炼和恢复工作的时间，会因所做的手术和恢复速度而有所不同。
逐步增加活动量并遵从医生的建议十分重要。如果出现发热、逐渐加重的疼痛、明显腹胀、持续呕吐、伤口渗液或严重的排便问题，应与医疗团队联系。
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直肠癌最合适的治疗，不只取决于疾病的分期；而是要根据肿瘤在直肠中的位置、磁共振结果、生物学特征以及个人的优先考虑，在多学科会诊中制定。
科学参考文献
本页信息的编写以现行国际指南和高水平科学研究为依据。
- ESMO Clinical Practice Guideline: Localised Rectal Cancer (2025)
- ASCRS Clinical Practice Guideline: Management of Rectal Cancer—2023 Supplement
- ASTRO Clinical Practice Guideline Focused Update: Radiation Therapy for Rectal Cancer (2025)
- NCI Rectal Cancer Treatment (PDQ®), health professional version
- ASCRS Clinical Practice Guideline: Surveillance and Survivorship Care After Curative Treatment (2021)
- National Cancer Institute. Genetics of Colorectal Cancer (PDQ®). 更新日期：2025年3月21日。 https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colorectal-genetics-pdq
- Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in cancer. Clinical Nutrition.2021;40(5):2898–2913. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33946039/
- Davis BR, Valente MA, Goldberg JE, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for Ostomy Surgery. Diseases of the Colon & Rectum. 2022;65(10):1173–1190. https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851081/all/Ostomy_Surgery__2022_
说明： 重要提示：本页信息参考当前科学文献和国际指南编写，仅供一般性了解。每位患者的临床特点各不相同；此处信息不能替代个人的医学评估、诊断或治疗建议。怀疑患有直肠癌，或有相关症状或危险因素的人，需要就医接受个人评估。治疗方案应结合现行指南和多学科会诊意见共同制定。