直肠脱垂（脱肛）

直肠脱垂是指大肠末段——直肠从正常位置向下滑移。病情进展时，直肠可从肛门脱出。民间也称之为“脱肛”。

直肠脱垂可有三种不同的形式：

• 全层直肠外脱垂： 直肠壁的全部层次从肛门脱出。
• 黏膜脱垂： 仅直肠或肛管内表面的组织向外脱出。
• 直肠内脱垂： 直肠向自身内部折叠，但不从肛门脱出。这种情况也称为“直肠套叠”。

直肠脱垂男女均可发生。在成年人中，女性尤其是老年女性更为多见。但它并不是仅见于有分娩史女性的疾病。

全层直肠脱垂并不直接危及生命；但它可能随时间逐渐加重，破坏排便控制能力，并导致出血和皮肤刺激。在成年人中，明显的全层脱垂的根治方法大多是手术 [1]。

直肠脱垂会引起哪些症状？

最明显的表现是排便时从肛门脱出的红色或粉红色组织。这些组织大多呈一圈套一圈的环状外观。

其他症状如下：

• 排便时或排便后有组织从肛门脱出
• 需要用手将脱出的组织推回
• 肛门有饱胀感或压迫感
• 黏液样分泌物和持续潮湿
• 肛门瘙痒和皮肤刺激
• 肛门出血
• 便秘和过度用力
• 排便不尽感
• 控制排气或排便困难
• 来不及上厕所或大便失禁

起初，脱垂可能只在排便时出现并可自行回纳。随着时间推移，在咳嗽、行走或站立时也可能脱出，并可能需要用手推回。

为什么会出现大便失禁？

脱垂的直肠持续牵拉肛门肌肉，可能使这些肌肉不能有效工作。此外，盆底神经和肌肉原有的损伤，也可能同时促成脱垂和大便失禁的发生。

纠正脱垂可使许多患者的排便控制得到改善。但如果肛门肌肉或神经损伤严重，失禁可能无法完全恢复 [1]。

直肠脱垂是怎样形成的？

大多数患者找不到单一的原因。盆底肌肉、结缔组织、神经和肠道蠕动共同起作用。

可能增加风险的因素如下：

• 长期便秘和过度用力
• 慢性腹泻
• 盆底肌肉无力
• 高龄
• 难产或多次阴道分娩
• 既往盆腔手术
• 慢性咳嗽
• 某些影响结缔组织的疾病
• 脊髓和神经系统疾病
• 子宫、膀胱或阴道脱垂
• 排便时盆底肌肉协调失常

便秘可促成直肠脱垂；而脱垂本身也会使粪便排出更困难，从而加重便秘。

诊断大多根据患者的病史和体格检查作出。

医生会询问：

• 脱垂何时出现，
• 能否自行回纳，
• 是否需要用手推回，
• 有无便秘或腹泻，
• 有无排气或大便失禁，
• 以及排尿和其他盆底方面的不适。

会进行肛门和直肠检查。如果检查时看不到脱垂，可能会请患者在坐位下用力。患者在家中出现脱垂时自行拍摄的照片也有助于诊断。

可能需要哪些检查？

并非每位患者都需要做所有检查。根据症状，可采用以下检查：

• 结肠镜检查： 在出现出血、贫血、排便改变或需要进行肠癌筛查时可进行。
• 排粪造影： 显示患者排便时直肠和盆底的活动情况。
• MRI排粪造影： 可显示直肠内脱垂以及伴随的直肠膨出、膀胱或阴道器官脱垂等问题。
• 肛门直肠测压： 评估肛门肌肉的压力、直肠感觉以及盆底在排便时的功能。
• 球囊逼出试验： 检查盆底在排便时能否充分放松。
• 结肠传输时间检查： 在考虑肠道蠕动缓慢的患者中可进行。
• 肛管腔内超声： 尤其在有大便失禁时，可显示肛门肌肉的损伤。

动态盆底影像学检查有助于评估内脱垂以及同时受累的其他盆腔器官 [2]。

制定治疗方案时，不仅要看脱垂的外观，还要综合评估便秘、腹泻、大便失禁、盆底功能、年龄、全身健康状况和既往手术。

可以不做手术治疗吗？

在成年人中，全层直肠脱垂无法通过药物、锻炼或盆底物理治疗在解剖上消除。

尽管如此，非手术治疗：

• 可减轻便秘和用力。
• 可控制腹泻。
• 可减轻大便失禁症状。
• 可减轻肛门皮肤刺激。
• 可在术前调整肠道功能。

根据医生的建议，可采用调整膳食纤维、摄入充足液体、合适的粪便软化剂、治疗腹泻以及盆底物理治疗等措施。

对于排便时盆底肌肉不能放松的患者，生物反馈治疗可能有帮助。但这种治疗不能永久纠正脱出体外的全层直肠脱垂 [1,3]。

什么时候需要做直肠脱垂手术？

对于明显的全层直肠外脱垂，如果患者的全身状况适合手术，会考虑手术治疗。

手术的目的是：

• 使直肠回到正常的解剖位置，
• 防止其再次脱出，
• 尽可能改善排便和排便控制能力，
• 减少出血、分泌物和皮肤刺激。

手术可经腹部或经肛门周围进行。没有一种对每位患者都“最好”的方法。选择因人而异 [1]。

经腹手术

在经腹手术中，将直肠复位到正常位置并固定在骨盆后部。这一操作称为 直肠固定术。

对于合适的患者，手术可在腹腔镜下，即通过小切口进行。

主要方法如下：

• 缝合直肠固定术： 用缝线将直肠固定在骨前方的坚韧组织上。
• 切除直肠固定术： 在固定直肠的同时，切除过长或功能不良的一段乙状结肠。
• 腹侧补片直肠固定术： 借助补片将直肠前壁悬吊到正常位置。

经腹手术通常可提供更持久的解剖修复。但在选择方法时，应评估患者的手术和麻醉风险。

什么是腹侧补片直肠固定术？

在腹侧补片直肠固定术中，对直肠前壁进行有限的游离。放置在直肠前方的补片被固定在骨盆前方的坚韧组织上，使直肠保持在正常位置。

这种方法：

• 适用于全层直肠外脱垂，
• 部分直肠内脱垂，
• 以及某些多腔室盆底脱垂时可以考虑。

由于不广泛游离直肠的后壁和侧壁，在部分患者中可降低术后新发便秘的风险。但它并不适用于每位患者。

2025年的国际专家共识建议，应详细评估患者的选择、伴随的盆底问题、外科医生的经验以及补片使用特有的风险 [3]。

补片的使用虽然少见，但可能引起：

• 感染，
• 补片向肠道或阴道方向侵蚀，
• 慢性疼痛，
• 瘘管，
• 以及需要取出补片的并发症。这些风险应在术前与患者坦诚讨论。

腹侧直肠固定术中经腹部放置的补片，与经阴道放置的脱垂补片不是同一种操作。

经肛门周围的手术

会阴手术不需要开腹，而是通过从肛门脱出的肠段进行。尤其适用于高龄、患有严重合并疾病或经腹手术风险较高的患者。

主要方法如下：

• Delorme手术： 切除脱出的较短直肠段的内表面黏膜，并将肌层折叠加固。
• Altemeier手术： 经肛门切除脱出的直肠，必要时连同一段乙状结肠，再将肠管断端重新吻合。

在部分患者中，会阴手术的手术负担较小。但与某些经腹手术相比，脱垂复发的可能性可能较高。

如何决定手术方法？

决定时会考虑以下特点：

• 患者的年龄和全身健康状况
• 脱垂的长度和类型
• 以便秘还是大便失禁为主
• 是否存在肠道蠕动缓慢
• 是否伴有直肠膨出或其他盆腔器官脱垂
• 既往腹部和盆腔手术
• 患者的期望
• 外科医生对相应方法的经验

目的不仅是纠正脱垂，还要尽可能改善排便功能和生活质量。

住院时间因手术方法和患者的健康状况而异。腹腔镜手术或会阴手术后，可能需要住院数天。

手术后：

• 进行疼痛控制。
• 尽早开始下床行走。
• 逐步恢复饮食。
• 可给予保持粪便松软的治疗。
• 力求避免过度用力。

大多数患者约在2–4周内即可恢复伏案工作。恢复提举重物和剧烈运动可能需要等待更长时间。

出现以下情况时，应与医疗团队联系：

• 高热
• 逐渐加重的腹部或肛门疼痛
• 持续呕吐
• 无法排气和排便
• 肛门大量出血
• 有恶臭的分泌物
• 再次出现明显脱垂

直肠脱垂在手术后可能复发。复发风险因所用的方法、结缔组织的状况以及便秘和过度用力是否持续而异。

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