Enfermedad diverticular y diverticulitis

Los divertículos son pequeños sacos o bolsas que se forman hacia fuera en la pared del intestino grueso. La presencia de varios divertículos en el intestino se denomina diverticulosis. La inflamación de los divertículos o la infección de los tejidos que los rodean se denomina, en cambio, diverticulitis.

Aunque estos conceptos están relacionados entre sí, no significan lo mismo:

• Diverticulosis: Es la presencia de divertículos en el intestino. En la mayoría de las personas no produce síntomas.
• Enfermedad diverticular: Es la aparición de molestias relacionadas con los divertículos, como dolor abdominal, hinchazón, cambios en las deposiciones o sangrado.
• Diverticulitis: Es la inflamación de uno o varios divertículos.
• Sangrado diverticular: Es un sangrado anal, por lo general indoloro y repentino, causado por el sangrado de un vaso situado junto al divertículo.

La diverticulosis es más frecuente con la edad. No obstante, la mayoría de las personas con divertículos no desarrollan una diverticulitis a lo largo de su vida. Encontrar divertículos de forma casual en una colonoscopia no significa que haya un cáncer y, por sí solo, no requiere una operación [1–4].

La mayoría de las diverticulitis evolucionan sin complicaciones. Sin embargo, en algunos pacientes pueden aparecer un absceso, una perforación del intestino, un estrechamiento, una obstrucción o una fístula, es decir, una comunicación anormal con órganos vecinos. El tratamiento se planifica de forma individual según la gravedad de la enfermedad y la presencia o no de complicaciones.

¿Produce síntomas la diverticulosis?

La gran mayoría de las personas con divertículos no presentan ninguna molestia. En algunas personas, en cambio, pueden observarse:

• Dolor o malestar repetido, sobre todo en la parte inferior izquierda del abdomen
• Hinchazón y gases
• Estreñimiento o diarrea
• Dolor abdominal que disminuye después de defecar
• Cambios en el hábito intestinal.

Estas molestias no son exclusivas de la enfermedad diverticular. El síndrome del intestino irritable, las inflamaciones intestinales y, con menor frecuencia, los tumores del intestino grueso también pueden producir síntomas similares. Por ello, deben valorarse especialmente las molestias de nueva aparición o de larga duración.

¿Qué síntomas produce la diverticulitis?

El síntoma más frecuente de la diverticulitis aguda es un dolor continuo que suele notarse en la parte inferior izquierda del abdomen. En Turquía y en las sociedades occidentales, la enfermedad aparece con mayor frecuencia en la parte izquierda del intestino llamada colon sigmoide. En los divertículos del lado derecho, el dolor puede localizarse en la parte inferior derecha del abdomen y confundirse con una apendicitis.

El dolor puede acompañarse de los siguientes síntomas:

• Fiebre y escalofríos
• Náuseas o vómitos
• Falta de apetito
• Estreñimiento o diarrea
• Sensibilidad e hinchazón abdominal
• Escozor al orinar o necesidad frecuente de orinar

Un dolor cada vez más intenso, el endurecimiento del abdomen, la fiebre alta, los vómitos persistentes, la imposibilidad de expulsar gases y heces o el empeoramiento del estado general pueden hacer pensar en una diverticulitis complicada y requieren una valoración urgente.

¿Cómo se reconoce el sangrado diverticular?

El sangrado diverticular suele manifestarse como un sangrado anal de color granate o rojo brillante que comienza sin dolor. A veces el sangrado puede ser abundante. Solo por el aspecto de las heces no puede afirmarse con certeza que la sangre proceda de un divertículo.

Si hay un sangrado intenso, mareo, palpitaciones, sensación de desmayo, tensión arterial baja o un cansancio marcado, debe acudir a un servicio de urgencias.

¿Por qué se forman los divertículos?

En la formación de los divertículos intervienen conjuntamente los cambios que se producen en la pared intestinal con la edad, la predisposición genética, los movimientos intestinales y el estilo de vida. Los factores que pueden aumentar el riesgo de enfermedad diverticular son los siguientes:

• Alimentación pobre en fibra y rica en carne roja
• Exceso de peso
• Vida sedentaria
• Consumo de tabaco
• Uso regular o frecuente de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos
• Enfermedades o medicamentos que suprimen el sistema inmunitario
• Antecedentes familiares de enfermedad diverticular

El uso regular de antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno, el naproxeno y el diclofenaco puede aumentar el riesgo de diverticulitis y de sangrado diverticular. Sin embargo, la aspirina recomendada por el médico para enfermedades cardiovasculares no debe suspenderse sin consultar al médico [2].

¿Cómo se detecta la diverticulosis?

Los divertículos se descubren con frecuencia de forma casual durante una colonoscopia, una tomografía computarizada o una prueba de imagen del intestino realizadas por otro motivo. En la diverticulosis que no produce síntomas no siempre son necesarias pruebas o tratamientos adicionales.

¿Cómo se diagnostica la diverticulitis aguda?

Los síntomas de la diverticulitis pueden confundirse con diferentes enfermedades, como la apendicitis, la infección intestinal, los cálculos renales, la infección urinaria, las enfermedades de los ovarios y el cáncer de intestino grueso. Por ello, no siempre es posible establecer un diagnóstico definitivo basándose solo en los síntomas.

En la valoración pueden utilizarse las siguientes pruebas:

• Análisis de sangre: Se valoran indicadores de inflamación como los leucocitos y la PCR.
• Análisis de orina: Ayuda a diferenciar causas como la infección urinaria o los cálculos renales.
• Prueba de embarazo: Puede ser necesaria en las pacientes con posibilidad de embarazo.
• Tomografía computarizada (TC): Es el método de imagen más utilizado para el diagnóstico de la diverticulitis y para determinar la gravedad de la enfermedad.

La TC puede mostrar si la inflamación se limita solo al entorno del intestino o si se ha formado un absceso, aire libre, una fístula o una obstrucción. En pacientes seleccionados con episodios similares previos confirmados mediante pruebas de imagen, puede no ser necesario repetir la TC en cada episodio. Esta decisión la toma el médico [1–4].

¿Se realiza una colonoscopia durante un episodio de diverticulitis?

En la fase aguda y dolorosa no suele realizarse una colonoscopia de rutina. En un intestino inflamado el procedimiento puede ser más difícil y el riesgo de perforación puede aumentar. Si se necesita una colonoscopia, en la mayoría de los casos se planifica una vez que los síntomas han desaparecido por completo, por lo general unas 6–8 semanas después [2,3].

La decisión sobre la colonoscopia se individualiza según:

• Si el episodio ha tenido complicaciones o no
• Si se ha realizado antes una colonoscopia completa y de calidad
• La edad del paciente y su situación respecto al cribado del cáncer de intestino
• La presencia de síntomas de alarma, como anemia, pérdida de peso, sangre en las heces o cambios en las deposiciones

En los pacientes que han tenido una diverticulitis complicada y no disponen de una colonoscopia reciente de calidad, la colonoscopia después del episodio es especialmente importante. Después de un episodio sin complicaciones confirmado mediante TC, la necesidad de colonoscopia se determina según las pruebas previas de la persona y su situación de cribado [2,3].

El tratamiento se planifica según si la enfermedad es no complicada o complicada, el estado general del paciente, su sistema inmunitario, si puede tomar suficiente líquido y si puede seguirse de forma segura en casa.

¿Cómo se trata la diverticulitis no complicada?

Muchos pacientes con buen estado general, con un dolor que puede controlarse, que pueden tomar líquidos por boca y en cuya TC no se detecta absceso ni perforación pueden tratarse sin ingreso hospitalario [2,3].

En el tratamiento pueden aplicarse las siguientes medidas:

• Control del dolor
• Ingesta suficiente de líquidos
• Ajuste temporal de la alimentación según los síntomas
• Seguimiento médico estrecho
• Antibióticos, si son necesarios

En la fase aguda, algunos pacientes pueden encontrarse más cómodos con líquidos o alimentos de fácil digestión. A medida que las molestias disminuyen, se vuelve de forma gradual a la alimentación normal. No todos los pacientes necesitan alimentarse solo con líquidos durante mucho tiempo.

¿Necesitan antibióticos todos los pacientes con diverticulitis?

No. Las guías actuales indican que, en pacientes seleccionados con un sistema inmunitario normal, buen estado general y una diverticulitis leve no complicada, puede no ser necesario utilizar antibióticos de forma rutinaria [2–4].

La decisión de realizar un seguimiento sin antibióticos solo debe tomarse después de la valoración médica. En las siguientes situaciones se considera con más firmeza el tratamiento antibiótico:

• Sistema inmunitario suprimido
• Edad avanzada con otras enfermedades asociadas o fragilidad general
• Fiebre alta o signos marcados de inflamación
• Vómitos persistentes o imposibilidad de tomar líquidos por boca
• Molestias intensas o cada vez mayores
• Inflamación extensa, acumulación de líquido o sospecha de complicación en la TC
• Síntomas que no mejoran o que empeoran
• Presencia de absceso, perforación u otras complicaciones

El uso innecesario de antibióticos puede causar problemas como diarrea, alergia, cambios en la microbiota intestinal y resistencia a los antibióticos. Por el contrario, no utilizarlos cuando son necesarios también puede aumentar el riesgo de una infección grave. Por ello, la decisión debe tomarse de forma individual.

¿Qué pacientes necesitan ingreso hospitalario?

Puede ser necesario el tratamiento en el hospital en las siguientes situaciones:

• Dolor intenso o que no puede controlarse
• Fiebre alta o empeoramiento del estado general
• Vómitos persistentes e imposibilidad de tomar líquidos
• Absceso, perforación, obstrucción o infección abdominal extensa
• Sistema inmunitario suprimido
• Enfermedades asociadas graves
• Imposibilidad de un seguimiento seguro en casa
• Falta de mejoría a pesar del tratamiento ambulatorio

En el hospital se administran líquidos por vía intravenosa, tratamiento para el dolor y, si es necesario, antibióticos. Se vigilan la exploración, los valores de los análisis de sangre y los hallazgos de las pruebas de imagen del paciente.

¿Cómo se trata el absceso diverticular?

Los abscesos pequeños y localizados pueden curarse en algunos pacientes con tratamiento antibiótico. En los abscesos más grandes o que no responden al tratamiento, puede ser necesario vaciar el absceso colocando un catéter a través de la piel con guía radiológica. Este procedimiento se denomina drenaje percutáneo.

En los casos en que el absceso no puede drenarse, la infección no puede controlarse o el estado general del paciente empeora, puede ser necesaria una operación. El tratamiento se determina según el tamaño y la localización del absceso y la situación clínica del paciente [1].

¿Cuándo requiere la diverticulitis una operación urgente?

En las siguientes situaciones puede plantearse un tratamiento quirúrgico urgente:

• Inflamación extensa del peritoneo debida a una perforación intestinal
• Infección abdominal que no puede controlarse
• Absceso que no es adecuado para drenaje o que no responde al tratamiento
• Obstrucción intestinal
• Sangrado que no puede controlarse
• Empeoramiento rápido del estado general del paciente

En la operación se extirpa el segmento de intestino enfermo, en la mayoría de los casos el colon sigmoide. En los pacientes adecuados, los dos extremos del intestino pueden unirse en la misma operación. Sin embargo, si hay una infección extensa, el estado general del paciente es grave o la unión no se considera segura, puede ser necesario un estoma temporal o, con menor frecuencia, permanente.

La necesidad de un estoma no es la misma en todos los pacientes. La decisión se toma durante la operación según la extensión de la infección, el estado del tejido intestinal y el estado general de salud del paciente.

¿En qué situaciones se plantea una operación programada?

La decisión de una operación programada por diverticulitis ya no se toma solo según el número de episodios sufridos. El enfoque antiguo de “operación obligatoria después de dos episodios” no está respaldado por las guías actuales [1–4].

La operación programada del colon sigmoide puede valorarse en las siguientes situaciones:

• Formación de una fístula entre el intestino y la vejiga, la vagina, la piel u otro órgano
• Estrechamiento u obstrucción intestinal debidos a la diverticulitis
• Molestias recurrentes o continuas que alteran de forma marcada la calidad de vida
• Riesgo personal considerado alto después de un episodio complicado, como un absceso
• Imposibilidad de descartar por completo la sospecha de cáncer
• Riesgos especiales en pacientes con el sistema inmunitario suprimido
• Dolor y problemas intestinales que persisten a pesar del tratamiento

Para tomar la decisión de operar se valoran conjuntamente la frecuencia y la gravedad de los episodios, la necesidad de ingreso hospitalario, la calidad de vida, el riesgo quirúrgico y las preferencias del paciente.

La operación programada puede realizarse en la mayoría de los casos mediante técnica laparoscópica. Se extirpa el colon sigmoide enfermo y se unen los extremos sanos del intestino. En condiciones adecuadas, la necesidad de estoma en la operación programada es menor que en la operación urgente.

¿Cómo se trata el sangrado diverticular?

Una parte importante de los sangrados diverticulares se detiene por sí sola. Sin embargo, la cantidad y el origen del sangrado deben valorarse siempre.

En el tratamiento pueden aplicarse:

• Análisis de sangre y aporte de líquidos por vía intravenosa,
• Transfusión de sangre, si es necesaria,
• Localización y control del foco de sangrado mediante colonoscopia,
• Angio-TC o embolización angiográfica,
• Cirugía en casos seleccionados que no pueden controlarse.

Los pacientes que toman aspirina, anticoagulantes o analgésicos no deben suspender sus medicamentos por decisión propia; durante la valoración urgente deben informar al equipo sanitario de todos los medicamentos que toman.

Operación relacionadaColectomía laparoscópica →Lea cómo se realiza la operación y cómo es el proceso de recuperación →

¿Cómo debe ser la alimentación después de un episodio?

En la fase aguda y dolorosa, la alimentación puede limitarse temporalmente, según los síntomas, a líquidos o a alimentos bajos en residuos. A medida que el dolor y las náuseas disminuyen, se vuelve de forma gradual a la alimentación normal.

Una vez que el episodio ha pasado por completo, en general se recomienda:

• Seguir una alimentación rica en verduras y frutas
• Consumir cereales integrales y legumbres en la medida en que se toleren
• Tomar suficiente líquido
• Limitar la carne roja y la carne procesada
• Mantener un peso saludable.

La cantidad de fibra no debe aumentarse de golpe, sino de forma gradual según la hinchazón y los gases. En los pacientes con un estrechamiento intestinal crónico, una alimentación rica en fibra puede no ser adecuada; por ello, debe pedirse una recomendación personal.

¿Están prohibidos los frutos secos, las semillas y las palomitas de maíz?

No. En el pasado se pensaba que alimentos como las avellanas, las nueces, las semillas, el sésamo y las palomitas de maíz podían introducirse en los divertículos y causar inflamación. Los estudios actuales no han demostrado que estos alimentos aumenten el riesgo de diverticulitis. Si no le producen al paciente una molestia evidente, no es necesario prohibirlos de forma rutinaria [2].

¿Puede reducirse el riesgo de recurrencia?

Ningún método puede evitar por completo que la diverticulitis reaparezca. No obstante, los datos científicos actuales muestran que los siguientes hábitos pueden ayudar a reducir el riesgo:

• Una alimentación de calidad y rica en fibra
• La actividad física regular
• El mantenimiento de un peso saludable
• Dejar de fumar
• Evitar el uso innecesario y frecuente de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos

No hay pruebas suficientes y coherentes de que los probióticos o medicamentos como la rifaximina o la mesalazina eviten con certeza la recurrencia de la diverticulitis. La guía del ACP recomienda no utilizar la mesalazina con el fin de prevenir la recurrencia [3].

1. Hall J, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum. 2020;63(6):728–747. doi:10.1097/DCR.0000000000001679. Guía de la ASCRS
2. Peery AF, et al. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906–911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059. Acceso a la publicación
3. Qaseem A, et al. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis and Colonoscopy After Diverticulitis: Clinical Guidelines From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2022. Resumen de la guía del ACP
4. Schultz JK, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the Management of Diverticular Disease of the Colon. Colorectal Disease. 2020;22(Suppl 2):5–28. doi:10.1111/codi.15140. Información sobre la guía de la ESCP