Fístula perianal (fístula anal)

La fístula perianal o fístula anal es un túnel anormal que se forma entre la parte interna del canal anal y la piel que rodea el ano. En lenguaje médico también se denomina fístula in ano.

La fístula suele tener:

• Un orificio interno dentro del canal anal,
• Un orificio externo en la piel que rodea el ano,
• Un trayecto fistuloso que une estas dos aberturas.

La mayoría de las fístulas perianales se originan en abscesos que se desarrollan como consecuencia de la inflamación de pequeñas glándulas situadas alrededor del canal anal. Si, después de que el absceso se vacíe por sí solo o se drene quirúrgicamente, el conducto que queda en el interior no se cierra, puede formarse una fístula. Este tipo de fístula se denomina fístula criptoglandular [1].

La fístula perianal no es un cáncer ni es contagiosa. Por lo general no se debe a una falta de higiene personal. Sin embargo, si no se trata, puede provocar abscesos repetidos, dolor y secreción.

El objetivo principal del tratamiento es eliminar el trayecto fistuloso preservando los músculos del ano que permiten el control de las heces, es decir, los esfínteres anales. Como la relación de la fístula con los músculos es diferente en cada paciente, no se realiza la misma operación a todas las personas [1].

¿Qué síntomas produce la fístula perianal?

Los síntomas más frecuentes son los siguientes:

• Secreción purulenta o sanguinolenta repetida por un pequeño orificio cerca del ano
• Manchado de la ropa interior
• Mal olor
• Picor e irritación de la piel alrededor del ano
• Dolor al sentarse o al defecar
• Hinchazón repetida en la misma zona
• Disminución del dolor una vez que comienza la secreción
• Sangrado anal ocasional
• Fiebre, escalofríos y dolor intenso cuando se forma un absceso

El orificio externo puede cerrarse de vez en cuando. Sin embargo, si el trayecto fistuloso persiste en el interior, puede volver a acumularse inflamación y formarse un absceso doloroso. Por ello, que la secreción se detenga temporalmente no significa necesariamente que la fístula se haya curado por completo.

¿Qué relación hay entre el absceso perianal y la fístula?

El absceso perianal es una acumulación de inflamación y pus alrededor del ano. La fístula, en cambio, es el conducto permanente que queda entre este foco inflamatorio y la piel.

El proceso suele desarrollarse de la siguiente manera:

1. Una glándula situada alrededor del canal anal se infecta.
2. Se forma un absceso debajo de la piel o a mayor profundidad.
3. El absceso se vacía por sí solo o se drena quirúrgicamente.
4. En algunos pacientes queda un túnel permanente entre el canal anal y la piel.

No todas las personas que han tenido un absceso desarrollan una fístula. Sin embargo, si después de un absceso aparece hinchazón repetida en la misma zona o secreción continua, debe sospecharse una fístula.

¿Por qué se forma una fístula perianal?

La causa más frecuente es un absceso perianal previo o todavía presente. Las causas menos frecuentes son las siguientes:

• Enfermedad de Crohn
• Radioterapia aplicada en la zona del ano o del recto
• Cirugía o traumatismo previos
• Algunas infecciones, como la tuberculosis
• Hidradenitis supurativa
• Supresión del sistema inmunitario
• Muy raramente, tumores del ano o del recto

En las fístulas con más de un orificio externo, recurrentes, de localización inusual o resistentes al tratamiento, puede investigarse la enfermedad de Crohn y otras causas especiales.

¿Qué significa fístula simple y fístula compleja?

Las fístulas se clasifican según su relación con los músculos anales y las ramificaciones que forman.

La fístula simple por lo general:

• Es superficial o de localización baja.
• Atraviesa una pequeña parte de los músculos anales.
• Consiste en un único trayecto.
• No ha sido operada muchas veces antes.
• No está relacionada con la enfermedad de Crohn ni con la radioterapia.

La fístula compleja, en cambio:

• Puede atravesar una parte importante de los músculos anales.
• Puede tener más de un trayecto o cavidades de absceso.
• Puede extenderse alrededor del ano en forma de herradura.
• Puede haber reaparecido.
• En las mujeres, puede localizarse en la parte anterior del ano.
• Puede desarrollarse en pacientes con riesgo de incontinencia fecal.
• Puede estar relacionada con la enfermedad de Crohn, la radioterapia u otra enfermedad.

Esta distinción es importante para determinar el método de tratamiento y el riesgo para el control de las heces [1].

El diagnóstico comienza escuchando las molestias del paciente y examinando la zona anal.

Su médico le preguntará:

• Si ha tenido previamente un absceso,
• Si el absceso se vació por sí solo o mediante cirugía,
• Desde cuándo persiste la secreción,
• Si la hinchazón y el dolor se repiten,
• Si se ha sometido antes a una operación de fístula,
• Si tiene problemas para controlar las heces o los gases,
• Por síntomas de la enfermedad de Crohn, como diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso.

En la exploración se valoran el orificio externo, la secreción, el trayecto fistuloso endurecido y los signos de un absceso nuevo. Puede realizarse un tacto rectal y, si es necesario, una anoscopia.

Durante la exploración debe actuarse con cuidado, ya que introducir instrumentos en el trayecto fistuloso de forma no controlada puede crear un nuevo trayecto.

¿Es necesaria una resonancia magnética en todas las fístulas?

No. En las fístulas simples cuyo orificio externo y recorrido pueden reconocerse mediante la exploración no siempre se necesitan pruebas de imagen.

La resonancia magnética pélvica puede ser especialmente útil en las siguientes situaciones:

• Sospecha de fístula compleja o alta
• Fístula recurrente
• Más de un orificio externo
• Sospecha de extensión en forma de herradura
• Absceso profundo que no se detecta en la exploración
• Enfermedad de Crohn
• Sistema inmunitario suprimido
• Operaciones de fístula previas sin éxito
• Relación con los músculos anales que no puede aclararse

La resonancia magnética pélvica puede mostrar el trayecto principal de la fístula, sus ramificaciones, el orificio interno, las cavidades de absceso y la relación con los músculos anales [1].

¿Qué otras pruebas pueden utilizarse?

Según la situación del paciente:

• Ecografía endoanal: Permite valorar el trayecto fistuloso y los músculos anales.
• Exploración bajo anestesia: Bajo anestesia se pueden investigar el trayecto fistuloso y el orificio interno; en la misma sesión puede realizarse un drenaje o colocarse un setón.
• Colonoscopia: Puede realizarse ante la sospecha de enfermedad de Crohn, inflamación intestinal, sangrado u otra enfermedad intestinal.
• Análisis de sangre y de heces: Pueden utilizarse cuando se investiga una enfermedad inflamatoria intestinal o una infección.
• Biopsia: Puede ser necesaria en raras ocasiones en fístulas que no curan desde hace mucho tiempo, que son duras, irregulares o inusuales.

Los hallazgos de la resonancia magnética y de la cirugía se complementan. El cirujano decide el método de tratamiento valorando conjuntamente la anatomía real de la fístula y el riesgo para el control de las heces.

La mayoría de las fístulas perianales no se cierran de forma permanente solo con medicamentos. El tratamiento suele requerir una intervención quirúrgica.

Ningún método es adecuado para todas las fístulas. En el tratamiento debe buscarse un equilibrio entre dos objetivos:

1. Curar la fístula y evitar que el absceso reaparezca
2. Preservar los músculos anales que permiten el control de las heces

En las fístulas simples puede realizarse un procedimiento con una tasa de éxito alta, mientras que en las fístulas complejas puede ser necesario un tratamiento que preserve los músculos y, a veces, por etapas [1].

¿Qué se hace si hay un absceso activo?

Si hay hinchazón dolorosa y absceso, la prioridad es vaciar el absceso. Este procedimiento se denomina drenaje.

En el tratamiento del absceso, los antibióticos por sí solos a menudo no son suficientes. Un drenaje tardío puede provocar la propagación de la infección y daño en los tejidos.

Por lo general, se añaden antibióticos al tratamiento en las siguientes situaciones:

• Enrojecimiento extenso de la piel circundante
• Fiebre o infección sistémica
• Sistema inmunitario suprimido
• Situaciones de alto riesgo, como una diabetes no controlada
• Algunas infecciones especiales

En una persona sana, después de un absceso sin complicaciones que ya ha sido drenado, no siempre son necesarios los antibióticos de forma rutinaria [1].

Si la estructura de la fístula no está clara mientras se drena el absceso, la operación definitiva de la fístula puede dejarse para una sesión posterior con el fin de preservar los músculos anales.

¿Qué es la fistulotomía?

La fistulotomía consiste en abrir el trayecto fistuloso a lo largo de toda su longitud para convertirlo en una herida plana. La herida cicatriza desde el fondo hacia la superficie.

Es uno de los tratamientos más eficaces en las fístulas simples y bajas que atraviesan una parte muy pequeña de los músculos anales. Sin embargo, si la fístula atraviesa una parte importante de los músculos, abrir por completo el trayecto puede alterar el control de los gases o de las heces.

Por este motivo, la decisión de realizar una fistulotomía no se toma solo en función de si la fístula es corta o larga, sino de su relación con los músculos anales.

En las siguientes situaciones, el riesgo para el control de las heces se valora con más cuidado:

• Fístula alta o compleja
• Fístula en la parte anterior del ano en las mujeres
• Operaciones anales previas
• Escape de gases o de heces ya existente
• Lesión de los músculos anales relacionada con el parto
• Enfermedad de Crohn
• Edad avanzada o debilidad del esfínter

¿Qué es un setón?

El setón es un hilo fino, un anillo de silicona o un material quirúrgico similar que se pasa a través del trayecto fistuloso.

Puede utilizarse con dos fines principales:

• Setón de drenaje: Mantiene abierto el trayecto fistuloso y evita que la inflamación y el absceso vuelvan a acumularse.
• Setón cortante: Es un método cuyo objetivo es cortar el tejido de forma controlada con el paso del tiempo. Debido al riesgo para el control de las heces, solo se utiliza en pacientes seleccionados.

El setón de drenaje puede colocarse especialmente en fístulas complejas, en abscesos activos o en la enfermedad de Crohn. El setón no siempre es el procedimiento final que cura por completo la fístula; puede utilizarse para controlar la infección y como preparación para una operación posterior que preserve los músculos.

En algunos pacientes con enfermedad de Crohn, el setón puede mantenerse durante más tiempo. La duración se determina según la evolución de la secreción y el tratamiento farmacológico que se vaya a aplicar [1,2].

¿Qué es la operación LIFT?

La técnica LIFT consiste en localizar el trayecto fistuloso en la parte situada entre los músculos anales, ligarlo y cortarlo. Sus siglas corresponden a “ligadura del trayecto fistuloso interesfinteriano”.

Con este método se busca no cortar los músculos anales. Por ello, puede preferirse en algunas fístulas que atraviesan una parte importante de los músculos.

Su ventaja es que está orientada a preservar el control de las heces. Sin embargo, es posible que la fístula no cure o que reaparezca. El éxito varía según la anatomía de la fístula, las operaciones previas y la presencia o no de una infección activa [1].

¿Qué es la operación de colgajo de avance?

Con este método se limpia el orificio de la fístula situado dentro del canal anal y se cierra con un fragmento de tejido preparado a partir de la superficie interna sana del recto. Es un método que preserva el esfínter y tiene como objetivo reducir el corte de los músculos anales.

Puede utilizarse especialmente en algunas fístulas altas o complejas en las que la fistulotomía supone un riesgo para el control de las heces.

Puede ocurrir que el colgajo no cicatrice, que la fístula reaparezca y, raramente, que se altere el control de las heces. Un absceso activo o una inflamación de Crohn no controlada pueden reducir la probabilidad de éxito [1,2].

¿Qué es el tratamiento con láser?

En el tratamiento de la fístula con láser se introduce una fina sonda láser en el trayecto fistuloso. Con la energía del láser se busca cerrar la superficie interna del trayecto. Este método también se conoce como FiLaC.

Una ventaja importante del tratamiento con láser es que puede aplicarse sin cortar los músculos anales. El dolor y la herida después de la operación pueden ser más limitados. No obstante:

• No es adecuado para todas las fístulas.
• Es importante controlar el orificio interno y los trayectos secundarios.
• Las tasas de éxito varían entre los estudios.
• El riesgo de recurrencia a largo plazo no está del todo claro.
• Puede ser necesaria una nueva intervención.

La guía de la ASCRS señala que los resultados a corto plazo del láser y de los métodos endoscópicos pueden ser aceptables, pero que la evidencia sobre las tasas de curación y de recurrencia a largo plazo es limitada [1]. El NICE, por su parte, aunque no identifica un problema importante de seguridad, indica que existe incertidumbre sobre la eficacia del método [3].

Por ello, no es científicamente correcto ofrecer una garantía del tipo “tratamiento definitivo y sin recurrencias con láser”.

¿Qué son el VAAFT y otros métodos cerrados?

En el método VAAFT se introduce una cámara fina dentro del trayecto fistuloso; el trayecto se visualiza desde el interior, se limpia y se intenta cerrar el orificio interno.

Entre los otros métodos que preservan los músculos pueden encontrarse:

• Adhesivo de fibrina
• Tapón biológico para fístulas
• Métodos de cierre endoscópico
• Diversos procedimientos basados en energía.

Aunque estos métodos tienen la ventaja de preservar los músculos anales, no logran una curación permanente en todos los pacientes. Las tasas de éxito del adhesivo de fibrina y de los tapones biológicos son variables, y algunas guías actuales no los consideran lo bastante eficaces para su uso rutinario [1].

¿Cómo se trata la fístula causada por la enfermedad de Crohn?

El tratamiento de las fístulas perianales causadas por la enfermedad de Crohn es diferente del de las fístulas clásicas originadas en un absceso.

El tratamiento suele planificarse conjuntamente por:

• El cirujano colorrectal,
• El especialista en gastroenterología,
• El radiólogo,
• El personal de enfermería especializado en enfermedad inflamatoria intestinal.

Si hay un absceso activo, primero se drena y, en la mayoría de los casos, se coloca un setón de drenaje. A continuación se administra el tratamiento farmacológico adecuado para controlar la inflamación de Crohn en el intestino y en la región perianal.

Los fármacos biológicos, en particular los tratamientos anti-TNF, son una parte importante del tratamiento de la fístula en los pacientes adecuados. Los antibióticos pueden ayudar a controlar la infección, pero por sí solos no bastan para cerrar de forma permanente una fístula de Crohn compleja [2].

En una fístula de Crohn compleja, cerrar rápidamente el orificio externo mientras existe un absceso no controlado puede hacer que la inflamación vuelva a acumularse en el interior. Por ello, primero se consigue controlar la infección.

En los pacientes con enfermedad de Crohn que presentan inflamación activa del recto, la fistulotomía o las operaciones destinadas a cerrar el orificio interno se eligen con cuidado. En la enfermedad muy grave y resistente al tratamiento, en raras ocasiones puede ser necesario un estoma temporal o una operación más amplia en la que se extirpa el recto.

¿Por qué el tratamiento de la fístula a veces requiere más de una operación?

En las fístulas complejas, el primer procedimiento puede realizarse para controlar la infección y aclarar la anatomía de la fístula. El cierre definitivo puede llevarse a cabo en una sesión posterior.

El tratamiento por etapas no significa un fracaso. El objetivo es reducir el riesgo de dañar innecesariamente los músculos anales al intentar cerrar la fístula de una sola vez.

El tiempo de recuperación varía según el método aplicado, la estructura de la fístula y la presencia o no de un absceso asociado.

Después de una fistulotomía simple, las actividades cotidianas ligeras pueden retomarse en pocos días. El cierre completo de la herida puede tardar unas semanas. En las fístulas complejas, cuando se utiliza un setón o en las operaciones por etapas, el proceso de tratamiento puede ser más largo.

En general, después de la operación:

• Los analgésicos deben tomarse según lo indicado.
• La zona debe mantenerse limpia.
• Después de defecar puede lavarse la zona con agua tibia.
• Debe seguirse la pauta de curas indicada por el médico.
• Debe evitarse el estreñimiento y el esfuerzo excesivo al defecar.
• Debe tomarse suficiente líquido y la alimentación debe adaptarse a cada persona.
• Si hay un setón, no debe tirarse de él ni debe cortarlo el propio paciente.

Puede esperarse cierta secreción y manchado, sobre todo en los pacientes con setón. Sin embargo, no debe olvidarse que la disminución de la secreción no siempre significa que la fístula se haya cerrado.

En la mayoría de los pacientes, la vuelta a un trabajo de oficina puede ser posible entre unos días y 1–2 semanas. En operaciones extensas o complejas puede necesitarse más tiempo.

Debe ponerse en contacto con el equipo sanitario en las siguientes situaciones:

• Fiebre alta o escalofríos
• Dolor e hinchazón que aumentan progresivamente
• Aparición de nuevo de una hinchazón dolorosa después de que la secreción se haya detenido
• Sangrado abundante
• Imposibilidad de orinar
• Alteración nueva del control de los gases o de las heces
• Rotura o desplazamiento del setón
• Herida que no cicatriza

La fístula perianal puede reaparecer después del tratamiento. La probabilidad de recurrencia depende de la complejidad de la fístula, de la presencia de trayectos secundarios, del control del orificio interno, de la enfermedad de Crohn y de las operaciones previas.

1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon & Rectum. 2022;65(8):964–985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473. Guía de la ASCRS
2. Adamina M, Minozzi S, Warusavitarne J, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis. 2024;18(10):1556–1582. doi:10.1093/ecco-jcc/jjae089. Registro en PubMed
3. National Institute for Health and Care Excellence. Radially Emitting Laser Fibre Treatment of an Anal Fistula. Interventional Procedures Guidance IPG644. 2019. Guía del NICE
4. Hanna LN, et al. Perianal Fistulizing Crohn’s Disease: Utilizing the TOpClass Classification System to Guide Management. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2025. Acceso a la publicación