Perianal Fistül (Makat Fistülü)

Perianal fistül veya makat fistülü, anal kanalın iç kısmı ile makat çevresindeki cilt arasında oluşan anormal bir tüneldir. Tıp dilinde fistüla-in-ano olarak da adlandırılır.

Fistülün genellikle:

• Anal kanal içinde bir iç ağzı,
• Makat çevresindeki ciltte bir dış ağzı,
• Bu iki açıklığı birleştiren bir fistül kanalı bulunur.

Perianal fistüllerin büyük bölümü, anal kanal çevresindeki küçük bezlerin iltihaplanması sonucu gelişen apselerden kaynaklanır. Apse boşaldıktan veya ameliyatla boşaltıldıktan sonra içeride kalan kanal kapanmazsa fistül oluşabilir. Bu tür fistüllere kriptoglandüler fistül denir [1].

Perianal fistül kanser değildir ve bulaşıcı değildir. Genellikle kişisel temizlik eksikliğinden kaynaklanmaz. Ancak tedavi edilmediğinde tekrarlayan apse, ağrı ve akıntıya yol açabilir.

Tedavinin temel amacı fistül kanalını ortadan kaldırırken dışkı kontrolünü sağlayan makat kaslarını, yani anal sfinkterleri korumaktır. Fistülün kaslarla ilişkisi her hastada farklı olduğu için herkese aynı ameliyat uygulanmaz [1].

Perianal fistül hangi belirtileri yapar?

En sık görülen belirtiler şunlardır:

• Makat çevresindeki küçük bir delikten tekrarlayan iltihaplı veya kanlı akıntı
• İç çamaşırında lekelenme
• Kötü koku
• Makat çevresinde kaşıntı ve cilt tahrişi
• Otururken veya dışkılarken ağrı
• Aynı bölgede tekrarlayan şişlik
• Akıntı başladıktan sonra ağrının azalması
• Zaman zaman makattan kanama
• Apse geliştiğinde ateş, titreme ve şiddetli ağrı

Dış ağız zaman zaman kapanabilir. Ancak fistül kanalı içeride devam ediyorsa yeniden iltihap birikebilir ve ağrılı bir apse oluşabilir. Bu nedenle akıntının geçici olarak durması fistülün tamamen iyileştiği anlamına gelmeyebilir.

Perianal apse ile fistül arasındaki ilişki nedir?

Perianal apse, makat çevresinde iltihap ve irin birikmesidir. Fistül ise bu iltihap odağı ile cilt arasında kalan kalıcı kanaldır.

Süreç çoğunlukla şu şekilde gelişir:

1. Anal kanal çevresindeki bir bez enfekte olur.
2. Cilt altında veya daha derinde apse oluşur.
3. Apse kendiliğinden ya da cerrahi olarak boşalır.
4. Bazı hastalarda anal kanal ile cilt arasında kalıcı bir tünel kalır.

Apse geçiren her hastada fistül gelişmez. Ancak apse sonrasında aynı bölgede tekrarlayan şişlik veya sürekli akıntı varsa fistülden şüphelenilmelidir.

Perianal fistül neden oluşur?

En sık neden daha önce geçirilmiş veya halen devam eden perianal apsedir. Daha seyrek nedenler şunlardır:

• Crohn hastalığı
• Makat veya rektum bölgesine uygulanan radyoterapi
• Önceden geçirilmiş cerrahi veya travma
• Tüberküloz gibi bazı enfeksiyonlar
• Hidradenitis suppurativa
• Bağışıklık sisteminin baskılanması
• Çok nadiren makat veya rektum tümörleri

Birden fazla dış ağzı bulunan, tekrarlayan, alışılmadık yerleşimli veya tedaviye dirençli fistüllerde Crohn hastalığı ve diğer özel nedenler araştırılabilir.

Basit ve kompleks fistül ne demektir?

Fistüller, anal kaslarla ilişkilerine ve oluşturdukları dallanmalara göre sınıflandırılır.

Basit fistül genellikle:

• Yüzeysel veya alçak yerleşimlidir.
• Anal kasların küçük bir bölümünden geçer.
• Tek bir kanal şeklindedir.
• Daha önce çok sayıda ameliyat geçirmemiştir.
• Crohn hastalığı veya radyoterapiyle ilişkili değildir.

Kompleks fistül ise:

• Anal kasların önemli bir bölümünden geçebilir.
• Birden fazla kanalı veya apse boşluğu bulunabilir.
• At nalı şeklinde makatın çevresine uzanabilir.
• Tekrarlamış olabilir.
• Kadınlarda makatın ön tarafında yerleşebilir.
• Dışkı kaçırma riski bulunan hastalarda gelişebilir.
• Crohn hastalığı, radyoterapi veya farklı bir hastalıkla ilişkili olabilir.

Bu ayrım tedavi yönteminin ve dışkı kontrolü açısından riskin belirlenmesinde önemlidir [1].

Tanı, hastanın yakınmalarının dinlenmesi ve makat bölgesinin muayenesiyle başlar.

Hekiminiz:

• Daha önce apse geçirip geçirmediğinizi,
• Apsenin kendiliğinden veya ameliyatla boşalıp boşalmadığını,
• Akıntının ne kadar süredir devam ettiğini,
• Şişlik ve ağrının tekrarlayıp tekrarlamadığını,
• Daha önce fistül ameliyatı geçirip geçirmediğinizi,
• Dışkı veya gaz kontrolünde sorun bulunup bulunmadığını,
• İshal, karın ağrısı ve kilo kaybı gibi Crohn hastalığı belirtilerini sorgular.

Muayenede dış ağız, akıntı, sertleşmiş fistül kanalı ve yeni apse bulguları değerlendirilir. Parmakla rektal muayene ve gerektiğinde anoskopi yapılabilir.

Fistül kanalına muayene sırasında kontrolsüz biçimde alet ilerletilmesi yeni bir kanal oluşturabileceği için dikkatli davranılmalıdır.

Her fistülde MR gerekir mi?

Hayır. Dış ağzı ve seyri muayeneyle anlaşılabilen basit fistüllerde her zaman görüntüleme gerekmez.

Aşağıdaki durumlarda pelvik MR özellikle yararlı olabilir:

• Kompleks veya yüksek fistül şüphesi
• Tekrarlayan fistül
• Birden fazla dış ağız
• At nalı biçiminde uzanım şüphesi
• Muayenede bulunamayan derin apse
• Crohn hastalığı
• Bağışıklık sisteminin baskılanmış olması
• Daha önce başarısız fistül ameliyatları
• Anal kaslarla ilişkinin netleştirilememesi

Pelvik MR; fistülün ana kanalını, dallarını, iç ağzını, apse boşluklarını ve anal kaslarla ilişkisini gösterebilir [1].

Başka hangi testler kullanılabilir?

Hastanın durumuna göre:

• Endoanal ultrason: Fistül kanalını ve anal kasları değerlendirebilir.
• Muayene altında değerlendirme: Anestezi altında fistül kanalı ve iç ağız araştırılabilir; aynı seansta drenaj veya seton uygulanabilir.
• Kolonoskopi: Crohn hastalığı, bağırsak iltihabı, kanama veya başka bir bağırsak hastalığı şüphesinde yapılabilir.
• Kan ve dışkı testleri: İltihabi bağırsak hastalığı veya enfeksiyon araştırılırken kullanılabilir.
• Biyopsi: Uzun süredir iyileşmeyen, sert, düzensiz veya olağan dışı fistüllerde nadiren gerekebilir.

MR ve ameliyat bulguları birbirini tamamlar. Cerrah, tedavi yöntemine fistülün gerçek anatomisini ve dışkı kontrolü riskini birlikte değerlendirerek karar verir.

Perianal fistüllerin çoğu yalnızca ilaçla kalıcı olarak kapanmaz. Tedavi genellikle cerrahi bir girişim gerektirir.

Tek bir yöntem bütün fistüller için uygun değildir. Tedavide iki hedef arasında denge kurulmalıdır:

1. Fistülün iyileştirilmesi ve apsenin tekrarlamasının önlenmesi
2. Dışkı kontrolünü sağlayan anal kasların korunması

Basit fistüllerde başarı oranı yüksek bir işlem uygulanabilirken, kompleks fistüllerde kas koruyucu ve bazen aşamalı tedavi gerekebilir [1].

Aktif apse varsa ne yapılır?

Ağrılı şişlik ve apse varsa öncelik apsenin boşaltılmasıdır. Bu işleme drenaj denir.

Apse tedavisinde yalnızca antibiyotik çoğu zaman yeterli değildir. Gecikmiş drenaj enfeksiyonun yayılmasına ve doku hasarına yol açabilir.

Antibiyotik genellikle şu durumlarda tedaviye eklenir:

• Çevre ciltte yaygın kızarıklık
• Ateş veya sistemik enfeksiyon
• Bağışıklık sisteminin baskılanmış olması
• Kontrolsüz diyabet gibi yüksek riskli durumlar
• Bazı özel enfeksiyonlar

Sağlıklı bir kişide boşaltılmış, komplikasyonsuz apse sonrasında rutin antibiyotik her zaman gerekli değildir [1].

Apse boşaltılırken fistülün yapısı net değilse anal kasları korumak amacıyla kesin fistül ameliyatı daha sonraki bir seansa bırakılabilir.

Fistülotomi nedir?

Fistülotomi, fistül kanalının üzerinin boydan boya açılarak düz bir yara hâline getirilmesidir. Yara tabandan yüzeye doğru iyileşir.

Anal kasların çok az bölümünden geçen basit ve alçak fistüllerde en etkili tedavilerden biridir. Ancak fistül kasların önemli bir bölümünden geçiyorsa kanalın tamamen açılması gaz veya dışkı kontrolünde bozulmaya yol açabilir.

Bu nedenle fistülotomi kararı yalnızca fistülün kısa veya uzun olmasına göre değil, anal kaslarla ilişkisine göre verilir.

Şu durumlarda dışkı kontrolü riski daha dikkatli değerlendirilir:

• Yüksek veya kompleks fistül
• Kadınlarda makatın ön tarafındaki fistül
• Daha önce makat ameliyatı geçirilmesi
• Önceden bulunan gaz veya dışkı kaçırma
• Doğumla ilişkili anal kas hasarı
• Crohn hastalığı
• İleri yaş veya sfinkter zayıflığı

Seton nedir?

Seton, fistül kanalından geçirilen ince bir ip, silikon halka veya benzeri cerrahi materyaldir.

Başlıca iki farklı amaçla kullanılabilir:

• Drenaj setonu: Fistül kanalının açık kalmasını sağlayarak iltihabın ve apsenin tekrar birikmesini önler.
• Kesici seton: Zaman içinde dokuyu kontrollü olarak kesmesi amaçlanan bir yöntemdir. Dışkı kontrolü üzerindeki risk nedeniyle yalnızca seçilmiş hastalarda kullanılır.

Drenaj setonu özellikle kompleks fistüllerde, aktif apsede veya Crohn hastalığında uygulanabilir. Seton her zaman fistülü tamamen iyileştiren son işlem değildir; enfeksiyonu kontrol etmek ve daha sonraki kas koruyucu ameliyata hazırlık amacıyla kullanılabilir.

Bazı Crohn hastalarında seton daha uzun süre tutulabilir. Süre, akıntının durumu ve uygulanacak ilaç tedavisine göre belirlenir [1,2].

LIFT ameliyatı nedir?

LIFT, fistül kanalının anal kasların arasındaki bölümden bulunarak bağlanması ve kesilmesi işlemidir. Açılımı “intersfinkterik fistül traktının ligasyonu”dur.

Bu yöntemde anal kasların kesilmemesi amaçlanır. Bu nedenle kasların önemli bir bölümünden geçen bazı fistüllerde tercih edilebilir.

Avantajı dışkı kontrolünü korumaya yönelik olmasıdır. Ancak fistülün iyileşmemesi veya tekrar etmesi mümkündür. Başarı; fistülün anatomisine, daha önceki ameliyatlara ve aktif enfeksiyon bulunup bulunmamasına göre değişir [1].

İlerletme flebi ameliyatı nedir?

Bu yöntemde fistülün anal kanal içindeki ağzı temizlenir ve rektumun sağlıklı iç yüzeyinden hazırlanan bir doku parçasıyla kapatılır. Anal kasların kesilmesini azaltmayı amaçlayan sfinkter koruyucu bir yöntemdir.

Özellikle fistülotominin dışkı kontrolü açısından riskli olduğu bazı yüksek veya kompleks fistüllerde kullanılabilir.

Flebin iyileşmemesi, fistülün tekrar etmesi ve nadiren dışkı kontrolünde bozulma görülebilir. Aktif apse veya kontrolsüz Crohn iltihabı başarı olasılığını azaltabilir [1,2].

Lazer tedavisi nedir?

Fistül lazer tedavisinde ince bir lazer probu fistül kanalına yerleştirilir. Lazer enerjisiyle kanalın iç yüzeyinin kapatılması hedeflenir. Bu yöntem FiLaC olarak da bilinir.

Lazer tedavisinin önemli avantajı anal kasları kesmeden uygulanabilmesidir. Ameliyat sonrası ağrı ve yara daha sınırlı olabilir. Bununla birlikte:

• Her fistül için uygun değildir.
• İç ağzın ve yan kanalların kontrolü önemlidir.
• Başarı oranları çalışmalar arasında değişmektedir.
• Uzun dönem tekrarlama riski tam olarak net değildir.
• Tekrar girişim gerekebilir.

ASCRS kılavuzu, lazer ve endoskopik yöntemlerin kısa dönem sonuçlarının kabul edilebilir olabileceğini ancak uzun dönem iyileşme ve tekrarlama oranlarına ilişkin kanıtların sınırlı olduğunu belirtmektedir [1]. NICE da güvenlik açısından büyük bir sorun tanımlamamakla birlikte yöntemin etkinliği konusunda belirsizlik bulunduğunu bildirmektedir [3].

Bu nedenle “lazerle kesin ve tekrarsız tedavi” şeklinde bir garanti verilmesi bilimsel olarak doğru değildir.

VAAFT ve diğer kapalı yöntemler nelerdir?

VAAFT yönteminde fistül kanalının içine ince bir kamera yerleştirilerek kanal içeriden görüntülenir, temizlenir ve iç ağız kapatılmaya çalışılır.

Diğer kas koruyucu yöntemler arasında:

• Fibrin yapıştırıcı
• Biyolojik fistül tıkacı
• Endoskopik kapatma yöntemleri
• Çeşitli enerji temelli işlemler bulunabilir.

Bu yöntemler anal kasları koruma avantajı taşısa da her hastada kalıcı iyileşme sağlamaz. Fibrin yapıştırıcı ve biyolojik tıkaçların başarı oranları değişkendir ve bazı güncel kılavuzlarda rutin kullanım için yeterince etkili bulunmamaktadır [1].

Crohn hastalığına bağlı fistül nasıl tedavi edilir?

Crohn hastalığına bağlı perianal fistüllerin tedavisi, klasik apse kökenli fistüllerden farklıdır.

Tedavi genellikle:

• Kolorektal cerrah,
• Gastroenteroloji uzmanı,
• Radyolog,
• İnflamatuvar bağırsak hastalığı hemşiresi tarafından birlikte planlanır.

Aktif apse varsa öncelikle boşaltılır ve çoğunlukla drenaj setonu yerleştirilir. Ardından bağırsaktaki ve perianal bölgedeki Crohn iltihabını kontrol etmek amacıyla uygun ilaç tedavisi uygulanır.

Biyolojik ilaçlar, özellikle anti-TNF tedavileri, uygun hastalarda fistül tedavisinin önemli bir parçasıdır. Antibiyotikler enfeksiyonu kontrol etmeye yardımcı olabilir ancak kompleks Crohn fistülünü tek başına kalıcı olarak kapatmak için yeterli değildir [2].

Kompleks Crohn fistülünde kontrolsüz apse varken dış ağzın hızlı biçimde kapatılması içeride yeniden iltihap birikmesine yol açabilir. Bu nedenle önce enfeksiyon kontrolü sağlanır.

Aktif rektum iltihabı bulunan Crohn hastalarında fistülotomi veya iç ağzı kapatmaya yönelik ameliyatlar dikkatle seçilir. Çok ağır ve tedaviye dirençli hastalıkta nadiren geçici stoma veya rektumun çıkarıldığı daha büyük ameliyatlar gerekebilir.

Fistül tedavisi neden bazen birden fazla ameliyat gerektirir?

Kompleks fistüllerde ilk işlem enfeksiyonu kontrol etmek ve fistül anatomisini netleştirmek amacıyla yapılabilir. Kesin kapatma işlemi daha sonraki bir seansta uygulanabilir.

Aşamalı tedavi başarısızlık anlamına gelmez. Amaç, fistülü tek seferde kapatmaya çalışırken anal kaslara gereksiz zarar verme riskini azaltmaktır.

İyileşme süresi uygulanan yönteme, fistülün yapısına ve eşlik eden apse bulunup bulunmamasına göre değişir.

Basit fistülotomiden sonra günlük hafif aktivitelere birkaç gün içinde başlanabilir. Yaranın tamamen kapanması birkaç hafta sürebilir. Kompleks fistüllerde, seton kullanılanlarda veya aşamalı ameliyatlarda tedavi süreci daha uzun olabilir.

Ameliyat sonrasında genel olarak:

• Ağrı kesiciler önerildiği şekilde kullanılmalıdır.
• Bölge temiz tutulmalıdır.
• Dışkılama sonrasında ılık suyla temizlik yapılabilir.
• Hekimin önerdiği pansuman düzenine uyulmalıdır.
• Kabızlıktan ve aşırı ıkınmadan kaçınılmalıdır.
• Yeterli sıvı alınmalı ve beslenme kişiye göre düzenlenmelidir.
• Seton varsa çekilmemeli veya hasta tarafından kesilmemelidir.

Bir miktar akıntı ve lekelenme, özellikle seton bulunan hastalarda beklenebilir. Ancak akıntının azalmasının her zaman fistülün kapandığı anlamına gelmediği unutulmamalıdır.

Masa başı işe dönüş çoğu hastada birkaç gün ile 1–2 hafta arasında mümkün olabilir. Büyük veya kompleks ameliyatlarda daha uzun süre gerekebilir.

Aşağıdaki durumlarda sağlık ekibiyle iletişime geçilmelidir:

• Yüksek ateş veya titreme
• Giderek artan ağrı ve şişlik
• Akıntı kesildikten sonra yeniden ağrılı şişlik oluşması
• Fazla miktarda kanama
• İdrar yapamama
• Gaz veya dışkı kontrolünde yeni bozulma
• Setonun kopması veya yerinden çıkması
• Yaranın iyileşmemesi

Perianal fistül tedaviden sonra tekrarlayabilir. Tekrarlama olasılığı fistülün karmaşıklığına, yan kanalların bulunmasına, iç ağzın kontrolüne, Crohn hastalığına ve daha önce geçirilen ameliyatlara bağlıdır.

1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon & Rectum. 2022;65(8):964–985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473. ASCRS kılavuzu
2. Adamina M, Minozzi S, Warusavitarne J, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis. 2024;18(10):1556–1582. doi:10.1093/ecco-jcc/jjae089. PubMed kaydı
3. National Institute for Health and Care Excellence. Radially Emitting Laser Fibre Treatment of an Anal Fistula. Interventional Procedures Guidance IPG644. 2019. NICE kılavuzu
4. Hanna LN, et al. Perianal Fistulizing Crohn’s Disease: Utilizing the TOpClass Classification System to Guide Management. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2025. Yayına erişim