TAMIS

TAMIS — это сокращение английских слов «Transanal Minimally Invasive Surgery». По-русски это можно передать как трансанальная минимально инвазивная хирургия, то есть «закрытая хирургия, выполняемая через задний проход».

При этом методе без разреза на животе через задний проход в прямую кишку устанавливают специальный рабочий порт. С помощью тонких хирургических инструментов, работающих под контролем изображения с камеры, удаляют подходящий для этого полип или опухоль прямой кишки.

Основная цель TAMIS — у подходящих пациентов удалить образование:

• единым блоком,
• с безопасными хирургическими краями,
• при необходимости — с захватом всех слоёв стенки прямой кишки,
• максимально сохраняя окружающие здоровые ткани [1–4].

Отсутствие разреза на животе может позволить лечить только поражённый участок без необходимости удалять всю прямую кишку. Однако TAMIS подходит не при каждом полипе или раке прямой кишки. Важнейшие условия успеха — правильный отбор пациентов, детальное стадирование и опытная хирургическая бригада.

TAMIS чаще всего рассматривается при образованиях, расположенных в прямой кишке, которые невозможно безопасно или полностью удалить стандартными колоноскопическими методами.

Крупные и труднодоступные полипы прямой кишки

Большинство полипов прямой кишки можно удалить во время колоноскопии. Однако некоторые полипы могут быть более подходящими для удаления методом TAMIS, если они:

• крупные,
• имеют широкое основание,
• находятся в труднодоступной зоне,
• уже пытались удалить ранее и под ними образовалась рубцовая ткань,
• при удалении по частям не позволят провести надёжное патологогистологическое исследование,
• вызывают подозрение на глубокое распространение или рак.

TAMIS представляет собой важный вариант, особенно когда образование необходимо удалить единым блоком, а его хирургические края должны быть детально оценены патологом [2–4].

Отобранные случаи раннего рака прямой кишки

TAMIS может применяться с лечебной целью только при тщательно отобранных случаях раннего рака прямой кишки.

Местное иссечение в целом может рассматриваться при раке прямой кишки клинической стадии T1N0:

• который, как предполагается, ограничен поверхностными слоями стенки прямой кишки,
• при отсутствии подозрительных лимфатических узлов вокруг,
• небольшом, подвижном и удобно расположенном,
• с признаками низкого риска по данным визуализации и биопсии [1,5].

Однако предоперационные исследования не всегда могут точно показать истинную глубину опухоли. Если при детальном патологогистологическом исследовании после TAMIS обнаруживается более распространённый, чем ожидалось, рак или признаки высокого риска, может потребоваться дополнительная радикальная операция на прямой кишке или иное лечение.

Нейроэндокринные опухоли прямой кишки

Некоторые нейроэндокринные опухоли, обнаруженные в прямой кишке, могут не поддаваться полному эндоскопическому удалению. Если размер опухоли, её глубина, клеточные характеристики и результат предыдущего вмешательства позволяют, с помощью TAMIS можно выполнить дополнительное полнослойное иссечение.

Другие отобранные образования прямой кишки

В опытных центрах при подходящих особенностях пациента и образования TAMIS может рассматриваться также в следующих случаях:

• Подозрительная остаточная ткань в зоне ранее удалённого полипа
• Некоторые доброкачественные опухоли прямой кишки
• Одновременное обеспечение диагностики и лечения при отобранных ранних образованиях
• Образования прямой кишки, к которым трудно подобраться стандартными методами
• Некоторые особые трансанальные хирургические вмешательства

Не все эти области применения имеют одинаковый уровень научных доказательств. Решение должно приниматься индивидуально в зависимости от вида заболевания, данных визуализации и опыта хирурга.

Решение о TAMIS принимается не только на основании размера образования. Совместно оцениваются следующие характеристики:

• Расстояние от образования до заднего прохода
• Расположение на передней, задней или боковой стенке прямой кишки
• Размер образования и то, какую часть окружности прямой кишки оно занимает
• Подвижное оно или фиксированное
• Вид поверхности и подозрение на глубокое распространение
• Результат биопсии
• Данные МРТ прямой кишки или эндоректального УЗИ
• Наличие или отсутствие подозрительных лимфатических узлов вокруг
• Проводились ли ранее попытки эндоскопического удаления
• Общее состояние здоровья пациента
• Имеющийся контроль над газами и стулом

Когда TAMIS планируется с целью лечения рака, отбор пациентов проводится гораздо строже. В современных клинических рекомендациях местное иссечение является вариантом, принятым в основном для рака прямой кишки низкого риска клинической стадии T1N0 [1,5].

Кому TAMIS может не подойти?

В следующих случаях TAMIS сам по себе может оказаться недостаточным методом лечения рака:

• Опухоль распространилась глубже в стенку прямой кишки
• На МРТ или эндоректальном УЗИ видны подозрительные лимфатические узлы
• Опухоль фиксирована
• Имеются отдалённые метастазы
• Низкая степень клеточной дифференцировки
• Распространение опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды
• Наличие опухолевых клеток вокруг нервов
• Выраженное опухолевое почкование
• Глубокая инвазия в подслизистый слой
• Наличие опухоли в крае иссечения
• Образование настолько обширно, что его невозможно безопасно удалить единым блоком

Часть этих особенностей можно выявить только при патологогистологическом исследовании после TAMIS. Поэтому до вмешательства с пациентом необходимо открыто обсудить, что в зависимости от результата патологогистологического исследования может потребоваться вторая операция.

Цель обследования перед TAMIS — как можно точнее определить строение и глубину образования.

Оценка может включать:

• Колоноскопию и биопсию
• Пальцевое ректальное исследование
• Ректоскопию или проктоскопию
• Высококачественную МРТ прямой кишки
• Эндоректальную ультрасонографию
• Анализы крови
• При диагнозе рака — КТ грудной клетки и брюшной полости
• При необходимости — онкомаркеры
• Оценку анестезиолога

Расстояние от образования до заднего прохода, его положение на стенке прямой кишки и занимаемая им площадь до вмешательства подробно документируются.

Достаточно ли результата биопсии?

Биопсия — это взятие образца только из небольшой части образования. В одном участке крупного полипа может обнаруживаться доброкачественная ткань, а в другом — ранний рак. Поэтому доброкачественный результат биопсии не означает с уверенностью, что во всём образовании нет рака.

Удаление образования единым блоком с помощью TAMIS помогает патологу более надёжно оценить:

• истинную глубину опухоли,
• края иссечения,
• распространение в лимфатические и кровеносные сосуды,
• степень клеточной дифференцировки,
• другие признаки риска.

Вмешательство чаще всего проводится под общим наркозом. Перед операцией в соответствии с рекомендациями врача может проводиться очищение кишечника и антибиотикопрофилактика.

Во время операции:

1. Пациента укладывают в положение, соответствующее расположению образования.
2. Через анальный канал в прямую кишку устанавливают специальный рабочий порт.
3. Чтобы создать рабочее пространство внутри прямой кишки, контролируемо вводят углекислый газ.
4. С помощью камеры образование визуализируется в увеличенном и детальном виде.
5. Образование удаляют с сохранением необходимых безопасных краёв.
6. В подходящих случаях дефект стенки прямой кишки ушивают.
7. Удалённую ткань ориентируют и отправляют на патологогистологическое исследование.

В зависимости от особенностей образования удаляют либо только поверхностные слои, либо всю толщу стенки прямой кишки. При образованиях с подозрением на рак стремятся удалить их единым блоком, без фрагментации.

TAMIS может выполняться стандартными лапароскопическими инструментами или в соответствующих центрах с помощью роботизированных систем. Независимо от используемой платформы важнейшими остаются правильный отбор пациентов, безопасный хирургический край и качественное патологогистологическое исследование [2–4].

Основные преимущества, которые TAMIS может обеспечить у подходящих пациентов:

• Отсутствие операционного разреза на животе
• Сохранение прямой кишки и непрерывности кишечника
• У большинства пациентов нет необходимости в стоме
• Точное удаление образования под увеличенным изображением
• Возможность достичь образований, расположенных выше, чем при стандартной прямой трансанальной хирургии
• Возможность удаления образования единым блоком
• Более надёжная оценка патологических краёв
• Чаще всего ограниченная послеоперационная боль
• Обычно короткое пребывание в больнице
• Более раннее возвращение к повседневной жизни
• По сравнению с крупными операциями на брюшной полости — лучшее сохранение кишечной, мочевой и половой функций

В систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном в 2024 году, сообщалось, что TAMIS и ригидные трансанальные платформы дают сходные результаты в отношении хирургического края и качества удалённого препарата, а в группе TAMIS общая частота ранних осложнений и повторных госпитализаций была ниже [2].

Вместе с тем результаты могут различаться в зависимости от особенностей образования, опыта хирурга и отбора пациентов в центре. Преимущества TAMIS действительны только у тех пациентов, которым этот метод подходит.

TAMIS — минимально инвазивный метод, однако он не является полностью безрисковым. Среди возможных проблем:

• Кровотечение после операции
• Инфекция
• Временное затруднение мочеиспускания
• Боль или дискомфорт при дефекации
• Расхождение линии швов на стенке прямой кишки
• Непреднамеренное вскрытие брюшной полости
• Сужение прямой кишки
• Образование патологического соустья между прямой кишкой и соседними органами
• Временные изменения контроля над газами или стулом
• Неполное удаление образования
• Рецидив заболевания в той же зоне
• Возможна необходимость в дополнительном эндоскопическом вмешательстве или операции.

Серьёзные осложнения редки; однако размер образования, его расположение и площадь удалённого участка стенки прямой кишки могут влиять на риск.

Каково главное ограничение TAMIS?

TAMIS удаляет только образование в стенке прямой кишки; лимфатические узлы вокруг прямой кишки при этом не удаляются.

Даже при раке прямой кишки, который выглядит ранним, может иметься микроскопическое поражение лимфатических узлов. Поэтому при раке с высоким риском поражения лимфатических узлов TAMIS не равноценен стандартной радикальной операции на прямой кишке [1,5].

Если после TAMIS при патологогистологическом исследовании выявляется одна из следующих особенностей, может быть рекомендовано дополнительное лечение:

• Опухоль глубже, чем ожидалось
• Наличие опухоли в хирургическом крае
• Низкая степень дифференцировки
• Распространение в лимфатические или кровеносные сосуды
• Распространение вокруг нервов
• Опухолевое почкование высокой степени
• Глубокая подслизистая инвазия
• Фрагментированное удаление или удаление, недостаточное для патологогистологической оценки

В этом случае рассматривается радикальная операция на прямой кишке с тотальной мезоректумэктомией или у отобранных пациентов — иное онкологическое лечение.

Важно: рекомендация дополнительной операции после TAMIS не означает, что вмешательство было неудачным. Выявление ранее неизвестных признаков риска при детальном исследовании удалённой ткани может потребовать безопасного завершения лечения рака.

Сколько времени я пробуду в больнице?

Срок пребывания в больнице зависит от объёма выполненного вмешательства и общего состояния пациента. Многих пациентов можно выписать в тот же или на следующий день. При более обширных полнослойных иссечениях или в ситуациях, требующих тщательного наблюдения, срок госпитализации может быть дольше.

Что может наблюдаться после операции?

В первые дни могут наблюдаться:

• Лёгкая боль или ощущение распирания в области заднего прохода
• Небольшое количество кровянистых или слизистых выделений
• Чувствительность при дефекации
• Временное изменение работы кишечника
• Кратковременные изменения контроля над газами.

Эти жалобы чаще всего со временем уменьшаются. Обезболивающие, рекомендованные врачом, достаточное потребление жидкости и поддержание мягкого стула облегчают восстановление.

Когда я смогу вернуться к повседневной жизни?

К лёгкой повседневной активности чаще всего можно вернуться в течение нескольких дней. Возвращение к сидячей офисной работе у многих пациентов возможно примерно в течение недели. На этот срок влияют объём выполненного вмешательства и физическая нагрузка на работе.

Перед подъёмом тяжестей, интенсивными физическими нагрузками и длительными поездками следует выждать срок, рекомендованный хирургом.

При каких симптомах мне следует обратиться к медицинской бригаде?

В следующих случаях следует без промедления связаться с медицинской бригадой:

• Обильное или не прекращающееся кровотечение из заднего прохода
• Нарастающая боль в животе или в области заднего прохода
• Повышение температуры и озноб
• Выраженное вздутие живота
• Постоянная тошнота или рвота
• Невозможность отхождения газов и стула
• Невозможность помочиться
• Выделения с неприятным запахом или гнойные выделения
• Впервые возникшая серьёзная проблема с контролем над газами или стулом

Почему важен результат патологогистологического исследования?

Является ли TAMIS окончательным лечением, становится ясно после патологогистологического исследования удалённой ткани.

По результатам патологогистологического исследования оцениваются:

• доброкачественное или злокачественное образование,
• при раке — глубина распространения в стенку,
• удалено ли оно полностью,
• клеточные характеристики,
• поражение лимфатических и кровеносных сосудов,
• признаки риска, требующие дополнительного лечения.

Если результат показывает доброкачественное образование или образование низкого риска, удалённое с безопасными краями, может быть достаточно регулярного наблюдения. При признаках высокого риска может рассматриваться дополнительная операция или онкологическое лечение.

Как проводится наблюдение?

Программа наблюдения определяется индивидуально в зависимости от результата патологогистологического исследования. При контрольных обследованиях могут использоваться:

• Осмотр
• Ректоскопия или колоноскопия
• МРТ прямой кишки
• Эндоректальная ультрасонография
• При диагнозе рака — необходимые анализы крови и визуализирующие исследования.

У пациентов, которым TAMIS выполнен по поводу рака, наблюдение проводится чаще и дольше, чем у пациентов, у которых был удалён доброкачественный полип. Регулярное прохождение контрольных обследований важно для раннего выявления проблемы, которая может развиться в той же зоне.

Обнаружение в прямой кишке полипа или опухоли ранней стадии не обязательно означает, что будет выполнена большая операция на брюшной полости. Если расположение образования, его размер, результат биопсии и глубина в стенке прямой кишки подходят, TAMIS может стать одним из вариантов лечения.

Для оценки возможности TAMIS необходимо совместно изучить имеющиеся:

• заключение колоноскопии,
• результат патологогистологического исследования,
• эндоскопические изображения,
• МРТ прямой кишки,
• документы о ранее проведённом лечении.

1. Hofheinz RD, Fokas E, Benhaim L, et al. Localised Rectal Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Ann Oncol. 2025;36(9):1007–1024. doi:10.1016/j.annonc.2025.05.528.
2. Garoufalia Z, Rogers P, Meknarit S, et al. Trans-anal Minimally Invasive Surgery Versus Rigid Platforms for Local Excision of Early Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Surg Endosc. 2024;38:4198–4206. doi:10.1007/s00464-024-11065-6.
3. Piozzi GN, et al. Robotic Transanal Minimally Invasive Surgery for Rectal Neoplasms: A Systematic Review of Outcomes and Innovations. Langenbecks Arch Surg. 2026;411. doi:10.1007/s00423-025-03904-4.
4. Devane LA, Burke JP, Kelly JJ, Albert MR. Transanal Minimally Invasive Surgery for Rectal Cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2021;5(1):39–45. doi:10.1002/ags3.12402.
5. You YN, Hardiman KM, Bafford A, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Rectal Cancer. Dis Colon Rectum. 2020;63(9):1191–1222. doi:10.1097/DCR.0000000000001762.