TAMIS

TAMIS ist die Abkürzung der englischen Bezeichnung „Transanal Minimally Invasive Surgery“. Auf Deutsch lässt sie sich als transanale minimal-invasive Chirurgie, also als „über den After durchgeführte minimal-invasive Chirurgie“ wiedergeben.

Bei diesem Verfahren wird ohne Schnitt im Bauchbereich über den After ein spezieller Arbeitsport in den Mastdarm (Rektum) eingeführt. Mit feinen chirurgischen Instrumenten, die unter Kamerasicht arbeiten, wird ein geeigneter Polyp oder Tumor im Rektum entfernt.

Das grundlegende Ziel von TAMIS ist es, die Läsion bei geeigneten Patientinnen und Patienten:

• in einem Stück,
• mit sicheren Resektionsrändern,
• bei Bedarf unter Einschluss aller Schichten der Rektumwand,
• unter größtmöglicher Schonung des umgebenden gesunden Gewebes zu entfernen [1–4].

Da kein Bauchschnitt erfolgt, kann es möglich sein, nur den erkrankten Bereich zu behandeln, ohne das gesamte Rektum entfernen zu müssen. TAMIS ist jedoch nicht für jeden Rektumpolypen oder jeden Rektumkrebs geeignet. Die wichtigsten Voraussetzungen für den Erfolg sind die richtige Patientenauswahl, eine sorgfältige Stadieneinteilung und ein erfahrenes chirurgisches Team.

TAMIS wird überwiegend bei Läsionen im Rektum in Betracht gezogen, die mit den üblichen koloskopischen Verfahren nicht sicher oder nicht vollständig entfernt werden können.

Große und ungünstig gelegene Rektumpolypen

Die meisten Polypen im Rektum können während einer Darmspiegelung (Koloskopie) entfernt werden. Manche Polypen können jedoch besser für eine Entfernung mittels TAMIS geeignet sein, wenn sie:

• groß sind,
• eine breite Basis haben,
• an einer schwer zugänglichen Stelle liegen,
• bereits zuvor erfolglos entfernt werden sollten und sich darunter Narbengewebe gebildet hat,
• bei einer Entfernung in Stücken nicht zuverlässig pathologisch beurteilt werden könnten,
• in die Tiefe reichen oder den Verdacht auf Krebs wecken.

TAMIS ist insbesondere dann eine wichtige Option, wenn die Läsion in einem Stück entfernt und ihre Resektionsränder vom Pathologen genau beurteilt werden müssen [2–4].

Ausgewählte Rektumkarzinome im Frühstadium

TAMIS kann nur bei sorgfältig ausgewählten Rektumkarzinomen im Frühstadium zu Behandlungszwecken eingesetzt werden.

Eine lokale Entfernung kommt im Allgemeinen bei klinischen T1N0-Rektumkarzinomen infrage,

• die vermutlich auf die oberflächlichen Schichten der Rektumwand begrenzt sind,
• bei denen keine verdächtigen Lymphknoten in der Umgebung vorliegen,
• die klein, verschieblich und günstig gelegen sind,
• deren Bildgebungs- und Biopsiebefunde Merkmale mit niedrigem Risiko zeigen [1,5].

Die Untersuchungen vor der Operation können die tatsächliche Tiefe des Tumors jedoch nicht immer mit Sicherheit zeigen. Wird bei der genauen pathologischen Untersuchung nach TAMIS ein weiter fortgeschrittener Krebs als erwartet oder werden Merkmale mit hohem Risiko festgestellt, können eine ergänzende radikale Rektumoperation oder andere Behandlungen erforderlich werden.

Neuroendokrine Tumoren des Rektums

Manche im Rektum entdeckte neuroendokrine Tumoren lassen sich endoskopisch nicht vollständig entfernen. Wenn Größe, Tiefe und zelluläre Merkmale des Tumors sowie das Ergebnis des vorangegangenen Eingriffs dies zulassen, kann mittels TAMIS eine ergänzende Vollwandresektion durchgeführt werden.

Andere ausgewählte Läsionen des Rektums

In erfahrenen Zentren kann TAMIS bei geeigneten Patienten- und Läsionsmerkmalen auch in folgenden Situationen in Betracht gezogen werden:

• verdächtiges Restgewebe an der Stelle eines früher entfernten Polypen
• bestimmte gutartige Tumoren im Rektum
• Diagnose und Behandlung in einem Schritt bei ausgewählten Läsionen im Frühstadium
• Läsionen im Rektum, die mit den üblichen Verfahren schwer erreichbar sind
• bestimmte spezielle transanale chirurgische Eingriffe

Nicht alle diese Anwendungsgebiete sind wissenschaftlich gleich gut belegt. Die Entscheidung sollte individuell je nach Art der Erkrankung, Bildgebungsbefunden und Erfahrung der Chirurgin oder des Chirurgen getroffen werden.

Die Entscheidung für TAMIS wird nicht allein anhand der Größe der Läsion getroffen. Folgende Merkmale werden gemeinsam beurteilt:

• Abstand der Läsion vom After
• Lage an der Vorder-, Hinter- oder Seitenwand des Rektums
• Größe der Läsion und welcher Anteil des Rektumumfangs von ihr eingenommen wird
• ob sie verschieblich oder fixiert ist
• Oberflächenbeschaffenheit und Verdacht auf Ausbreitung in die Tiefe
• Biopsieergebnis
• Befunde der Rektum-MRT oder des endorektalen Ultraschalls
• ob verdächtige Lymphknoten in der Umgebung vorliegen
• ob zuvor ein endoskopischer Entfernungsversuch unternommen wurde
• allgemeiner Gesundheitszustand der Patientin oder des Patienten
• bestehende Kontrolle über Winde und Stuhl (Kontinenz)

Ist TAMIS zur Krebsbehandlung geplant, erfolgt die Patientenauswahl wesentlich strenger. In aktuellen Leitlinien gilt die lokale Entfernung im Wesentlichen als Option für klinische T1N0-Rektumkarzinome mit niedrigem Risiko [1,5].

Für wen ist TAMIS möglicherweise nicht geeignet?

In folgenden Situationen ist TAMIS allein möglicherweise keine ausreichende Krebsbehandlung:

• der Tumor ist tiefer in die Rektumwand vorgedrungen
• in der MRT oder im endorektalen Ultraschall zeigen sich verdächtige Lymphknoten
• der Tumor ist fixiert
• es liegen Fernmetastasen vor
• schlechte zelluläre Differenzierung
• Tumorausbreitung in Lymph- oder Blutgefäße
• Tumorzellen in der Umgebung von Nerven
• ausgeprägtes Tumor-Budding (Tumorknospung)
• tiefe submuköse Infiltration
• Tumor am Resektionsrand
• die Läsion ist zu ausgedehnt, um sicher in einem Stück entfernt zu werden

Ein Teil dieser Merkmale lässt sich erst durch die pathologische Untersuchung nach TAMIS erkennen. Daher sollte vor dem Eingriff offen mit der Patientin oder dem Patienten besprochen werden, dass je nach Pathologiebefund eine zweite Operation erforderlich sein kann.

Ziel vor TAMIS ist es, Beschaffenheit und Tiefe der Läsion so genau wie möglich zu bestimmen.

Die Beurteilung kann Folgendes umfassen:

• Darmspiegelung (Koloskopie) und Biopsie
• Tastuntersuchung des Mastdarms mit dem Finger
• Rektoskopie oder Proktoskopie
• hochwertige MRT des Rektums
• endorektale Ultraschalluntersuchung
• Blutuntersuchungen
• bei einer Krebsdiagnose CT von Brustkorb und Bauch
• bei Bedarf Tumormarker
• anästhesiologische Beurteilung

Abstand der Läsion vom After, ihre Ausrichtung in der Rektumwand und die von ihr eingenommene Fläche werden vor dem Eingriff genau dokumentiert.

Reicht das Biopsieergebnis aus?

Bei einer Biopsie wird nur aus einem kleinen Teil der Läsion eine Probe entnommen. In einem Teil eines großen Polypen kann gutartiges Gewebe vorliegen, während sich in einem anderen Teil ein früher Krebs befindet. Ein gutartiges Biopsieergebnis bedeutet daher nicht mit Sicherheit, dass in der gesamten Läsion kein Krebs vorhanden ist.

Die Entfernung der Läsion in einem Stück mittels TAMIS hilft dem Pathologen,

• die tatsächliche Tiefe des Tumors,
• die Resektionsränder,
• die Ausbreitung in Lymph- und Blutgefäße,
• den zellulären Grad (Grading),
• weitere Risikomerkmale zuverlässiger zu beurteilen.

Der Eingriff erfolgt meist in Vollnarkose. Vor der Operation können nach ärztlicher Anweisung eine Darmreinigung und eine vorbeugende Antibiotikagabe erfolgen.

Während der Operation:

1. Die Patientin oder der Patient wird in eine der Lage der Läsion entsprechende Position gebracht.
2. Über den Analkanal wird ein spezieller Arbeitsport in das Rektum eingeführt.
3. Um im Rektum einen Arbeitsraum zu schaffen, wird kontrolliert Kohlendioxidgas eingeleitet.
4. Mithilfe der Kamera wird die Läsion vergrößert und detailliert dargestellt.
5. Die Läsion wird unter Einhaltung der erforderlichen Sicherheitsabstände entfernt.
6. In geeigneten Fällen wird die Öffnung in der Rektumwand mit einer Naht verschlossen.
7. Das entfernte Gewebe wird orientiert (markiert) zur pathologischen Untersuchung geschickt.

Je nach Merkmalen der Läsion können nur die oberflächlichen Schichten oder die gesamte Rektumwand entfernt werden. Bei Läsionen mit Krebsverdacht wird eine Entfernung in einem Stück ohne Zerteilung angestrebt.

TAMIS kann mit herkömmlichen laparoskopischen Instrumenten oder in geeigneten Zentren mit robotischen Systemen durchgeführt werden. Unabhängig von der verwendeten Plattform sind die wichtigsten Punkte die richtige Patientenauswahl, ein sicherer Resektionsrand und eine hochwertige pathologische Beurteilung [2–4].

Die wichtigsten Vorteile, die TAMIS bei geeigneten Patientinnen und Patienten bieten kann, sind:

• kein Operationsschnitt am Bauch
• Erhalt des Rektums und der Kontinuität des Darms
• bei den meisten Patientinnen und Patienten kein Stoma erforderlich
• präzise Entfernung der Läsion unter vergrößerter Sicht
• Erreichbarkeit höher gelegener Läsionen als bei der herkömmlichen direkten transanalen Chirurgie
• Entfernung der Läsion in einem Stück möglich
• zuverlässigere Beurteilung der pathologischen Resektionsränder
• meist geringe Schmerzen nach der Operation
• in der Regel kurzer Krankenhausaufenthalt
• frühere Rückkehr in den Alltag
• im Vergleich zu großen Bauchoperationen bessere Erhaltung der Darm-, Blasen- und Sexualfunktion

In einer 2024 veröffentlichten systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse wurde berichtet, dass TAMIS und starre transanale Plattformen hinsichtlich des Resektionsrands und der Qualität des entfernten Präparats vergleichbare Ergebnisse liefern; in der TAMIS-Gruppe waren die Gesamtrate kurzfristiger Komplikationen und die Rate erneuter Krankenhausaufnahmen niedriger [2].

Die Ergebnisse können jedoch je nach Merkmalen der Läsion, Erfahrung der Chirurgin oder des Chirurgen und Patientenauswahl des Zentrums unterschiedlich sein. Die Vorteile von TAMIS gelten nur für Patientinnen und Patienten, für die das Verfahren geeignet ist.

TAMIS ist ein minimal-invasives Verfahren, aber nicht völlig risikofrei. Zu den möglichen Problemen gehören:

• Nachblutung nach der Operation
• Infektion
• vorübergehende Schwierigkeiten beim Wasserlassen
• Schmerzen oder Beschwerden beim Stuhlgang
• Aufgehen der Nahtreihe in der Rektumwand
• unbeabsichtigte Eröffnung der Bauchhöhle
• Verengung des Rektums
• Entstehung einer krankhaften Verbindung (Fistel) zwischen dem Rektum und benachbarten Organen
• vorübergehende Veränderungen der Kontrolle über Winde oder Stuhl
• unvollständige Entfernung der Läsion
• erneutes Auftreten der Erkrankung an derselben Stelle
• ein zusätzlicher endoskopischer Eingriff oder eine Operation kann erforderlich werden.

Schwere Komplikationen sind selten; Größe und Lage der Läsion sowie die Ausdehnung der entfernten Rektumwand können das Risiko jedoch beeinflussen.

Was ist die wichtigste Einschränkung von TAMIS?

TAMIS entfernt nur die Läsion in der Rektumwand; die Lymphknoten in der Umgebung des Rektums werden nicht entfernt.

Selbst bei einem früh erscheinenden Rektumkarzinom kann eine mikroskopische Lymphknotenausbreitung vorliegen. Daher ist TAMIS bei Krebserkrankungen mit hohem Risiko einer Lymphknotenausbreitung der herkömmlichen radikalen Rektumoperation nicht gleichwertig [1,5].

Wird nach TAMIS in der Pathologie eines der folgenden Merkmale festgestellt, kann eine ergänzende Behandlung empfohlen werden:

• der Tumor reicht tiefer als erwartet
• Tumor am Resektionsrand
• schlechte Differenzierung
• Ausbreitung in Lymph- oder Blutgefäße
• Ausbreitung entlang von Nerven
• hochgradiges Tumor-Budding
• tiefe submuköse Invasion
• Entfernung in Stücken oder pathologisch nicht ausreichend beurteilbare Entfernung

In diesem Fall werden eine radikale Rektumoperation mit totaler mesorektaler Exzision oder bei ausgewählten Patientinnen und Patienten andere onkologische Behandlungen in Betracht gezogen.

Wichtig: Wird nach TAMIS eine zusätzliche Operation empfohlen, bedeutet dies nicht, dass der Eingriff erfolglos war. Wenn durch die genaue Untersuchung des entfernten Gewebes zuvor unbekannte Risikomerkmale zutage treten, kann dies erforderlich machen, die Krebsbehandlung auf sichere Weise zu vervollständigen.

Wie lange bleibe ich im Krankenhaus?

Die Dauer des Krankenhausaufenthalts hängt vom Umfang des Eingriffs und vom Allgemeinzustand der Patientin oder des Patienten ab. Viele Patientinnen und Patienten können am selben oder am folgenden Tag entlassen werden. Bei ausgedehnteren Vollwandresektionen oder in Situationen, die eine engmaschige Überwachung erfordern, kann sich der Aufenthalt verlängern.

Was kann nach der Operation auftreten?

In den ersten Tagen können auftreten:

• leichte Schmerzen oder ein Druckgefühl am After
• geringe blutige oder schleimige Absonderungen
• Empfindlichkeit beim Stuhlgang
• vorübergehende Veränderung der Stuhlgewohnheiten
• kurzzeitig veränderte Kontrolle über Winde.

Diese Beschwerden nehmen meist mit der Zeit ab. Die von der Ärztin oder vom Arzt empfohlenen Schmerzmittel, eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und ein weich gehaltener Stuhl erleichtern die Heilung.

Wann kann ich in den Alltag zurückkehren?

Mit leichten Alltagsaktivitäten kann meist innerhalb weniger Tage begonnen werden. Die Rückkehr an einen Schreibtischarbeitsplatz ist bei vielen Patientinnen und Patienten innerhalb von etwa einer Woche möglich. Der Umfang des Eingriffs und die körperliche Belastung der Arbeit beeinflussen diese Zeit.

Für schweres Heben, intensives Training und lange Reisen sollte die von der Chirurgin oder vom Chirurgen empfohlene Zeit abgewartet werden.

Bei welchen Anzeichen sollte ich mich an das Behandlungsteam wenden?

In folgenden Situationen sollte unverzüglich Kontakt mit dem Behandlungsteam aufgenommen werden:

• starke oder nicht aufhörende Blutung aus dem After
• zunehmende Bauch- oder Afterschmerzen
• Fieber und Schüttelfrost
• ausgeprägte Schwellung des Bauches
• anhaltende Übelkeit oder anhaltendes Erbrechen
• kein Abgang von Winden und Stuhl
• Unfähigkeit, Wasser zu lassen
• übel riechende oder eitrige Absonderungen
• neu auftretende ernste Probleme mit der Kontrolle über Winde oder Stuhl

Warum ist der Pathologiebefund wichtig?

Ob TAMIS die endgültige Behandlung ist, steht erst nach der pathologischen Untersuchung des entfernten Gewebes fest.

Im Pathologiebefund werden

• ob die Läsion gutartig oder bösartig ist,
• bei Krebs die Tiefe des Vordringens in die Wand,
• ob sie vollständig entfernt wurde,
• ihre zellulären Merkmale,
• ein Befall von Lymph- und Blutgefäßen,
• Risikobefunde, die eine zusätzliche Behandlung erfordern, beurteilt.

Handelt es sich um eine gutartige oder risikoarme Läsion, die mit sicheren Rändern entfernt wurde, kann eine regelmäßige Nachsorge ausreichen. Bei Merkmalen mit hohem Risiko können eine ergänzende Operation oder eine onkologische Behandlung infrage kommen.

Wie erfolgt die Nachsorge?

Das Nachsorgeprogramm wird je nach Pathologiebefund individuell festgelegt. Bei den Kontrollen können

• Untersuchung
• Rektoskopie oder Koloskopie
• MRT des Rektums
• endorektale Ultraschalluntersuchung
• bei einer Krebsdiagnose erforderliche Blut- und Bildgebungsuntersuchungen eingesetzt werden.

Bei Patientinnen und Patienten, bei denen TAMIS wegen einer Krebserkrankung durchgeführt wurde, ist die Nachsorge häufiger und länger als bei Patientinnen und Patienten, bei denen ein gutartiger Polyp entfernt wurde. Die Kontrollen konsequent wahrzunehmen, ist wichtig, damit ein mögliches Problem an derselben Stelle früh erkannt wird.

Die Entdeckung eines Polypen oder eines Tumors im Frühstadium im Rektum bedeutet nicht zwangsläufig, dass eine große Bauchoperation durchgeführt werden muss. Wenn Lage, Größe, Biopsieergebnis und Tiefe der Läsion in der Rektumwand geeignet sind, kann TAMIS eine Behandlungsoption sein.

Zur Beurteilung der Eignung für TAMIS sollten die vorhandenen Unterlagen gemeinsam geprüft werden:

• Koloskopiebericht,
• Pathologiebefund,
• endoskopische Bilder,
• MRT des Rektums,
• Unterlagen zu bereits durchgeführten Behandlungen.

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4. Devane LA, Burke JP, Kelly JJ, Albert MR. Transanal Minimally Invasive Surgery for Rectal Cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2021;5(1):39–45. doi:10.1002/ags3.12402.
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