TAMİS

TAMİS, İngilizce “Transanal Minimally Invasive Surgery” sözcüklerinin kısaltmasıdır. Türkçede transanal minimal invaziv cerrahi, yani “makat yoluyla uygulanan kapalı cerrahi” olarak ifade edilebilir.

Bu yöntemde karın bölgesine kesi yapılmadan, makat yoluyla rektuma özel bir çalışma portu yerleştirilir. Kamera görüntüsü altında çalışan ince cerrahi aletler kullanılarak rektumdaki uygun polip veya tümör çıkarılır.

TAMİS’in temel amacı, uygun hastalarda lezyonu:

• Tek parça hâlinde,
• Güvenli cerrahi sınırlarla,
• Gerektiğinde rektum duvarının tüm katlarını içerecek biçimde,
• Çevredeki sağlam dokuyu mümkün olduğunca koruyarak çıkarmaktır [1–4].

Karından kesi yapılmaması; bütün rektumun çıkarılmasına gerek kalmadan, yalnızca hastalıklı bölgenin tedavi edilmesine olanak sağlayabilir. Ancak TAMİS her rektum polibi veya rektum kanseri için uygun değildir. Başarının en önemli koşulları doğru hasta seçimi, ayrıntılı evreleme ve deneyimli bir cerrahi ekiptir.

TAMİS çoğunlukla rektumda bulunan ve standart kolonoskopik yöntemlerle güvenli veya tam olarak çıkarılamayan lezyonlarda değerlendirilir.

Büyük ve zor yerleşimli rektum polipleri

Rektumdaki poliplerin çoğu kolonoskopi sırasında çıkarılabilir. Ancak bazı polipler:

• Büyükse,
• Geniş bir tabana sahipse,
• Zor bir bölgede bulunuyorsa,
• Daha önce çıkarılmaya çalışılmış ve altında nedbe dokusu oluşmuşsa,
• Parçalar hâlinde çıkarıldığında güvenilir patolojik değerlendirme yapılamayacaksa,
• Derin yerleşim veya kanser şüphesi taşıyorsa TAMİS ile çıkarılmaya daha uygun olabilir.

TAMİS, özellikle lezyonun tek parça çıkarılması ve cerrahi sınırlarının patolog tarafından ayrıntılı biçimde değerlendirilmesi gerektiğinde önemli bir seçenek oluşturur [2–4].

Seçilmiş erken evre rektum kanserleri

TAMİS, yalnızca dikkatle seçilmiş erken evre rektum kanserlerinde tedavi amacıyla kullanılabilir.

Lokal çıkarma genel olarak:

• Rektum duvarının yüzeyel tabakalarıyla sınırlı olduğu düşünülen,
• Çevrede şüpheli lenf bezi bulunmayan,
• Küçük, hareketli ve uygun yerleşimli,
• Görüntüleme ve biyopsi bulguları düşük riskli özellikler gösteren klinik T1N0 rektum kanserlerinde gündeme gelebilir [1,5].

Ancak ameliyat öncesi incelemeler tümörün gerçek derinliğini her zaman kesin olarak gösteremeyebilir. TAMİS sonrasında yapılan ayrıntılı patolojik incelemede beklenenden daha ileri bir kanser veya yüksek riskli özellikler saptanırsa tamamlayıcı radikal rektum ameliyatı ya da başka tedaviler gerekebilir.

Rektal nöroendokrin tümörler

Rektumda saptanan bazı nöroendokrin tümörler endoskopik olarak tamamen çıkarılamayabilir. Tümörün büyüklüğü, derinliği, hücresel özellikleri ve önceki işlemin sonucu uygun olduğunda TAMİS ile tamamlayıcı tam kat çıkarma yapılabilir.

Diğer seçilmiş rektum lezyonları

Deneyimli merkezlerde, hasta ve lezyon özellikleri uygun olduğunda TAMİS şu durumlarda da değerlendirilebilir:

• Daha önce çıkarılmış polip bölgesinde kalan şüpheli doku
• Rektumdaki bazı iyi huylu tümörler
• Seçilmiş erken evre lezyonlarda tanı ve tedavinin birlikte sağlanması
• Standart yöntemlerle ulaşılması güç rektal lezyonlar
• Bazı özel transanal cerrahi girişimler

Bu kullanım alanlarının tümü aynı bilimsel kanıt düzeyine sahip değildir. Karar hastalığın türüne, görüntüleme bulgularına ve cerrahın deneyimine göre kişiye özel verilmelidir.

TAMİS kararı yalnızca lezyonun büyüklüğüne bakılarak verilmez. Şu özellikler birlikte değerlendirilir:

• Lezyonun makata olan uzaklığı
• Rektumun ön, arka veya yan duvarındaki yerleşimi
• Lezyonun büyüklüğü ve rektum çevresinin ne kadarını kapladığı
• Hareketli veya sabit olması
• Yüzey görünümü ve derin yayılım şüphesi
• Biyopsi sonucu
• Rektum MR’ı veya endorektal ultrason bulguları
• Çevrede şüpheli lenf bezi bulunup bulunmadığı
• Daha önce endoskopik çıkarma girişimi yapılıp yapılmadığı
• Hastanın genel sağlık durumu
• Mevcut gaz ve dışkı kontrolü

Kanser tedavisi amacıyla TAMİS planlandığında hasta seçimi çok daha sıkı yapılır. Güncel kılavuzlarda lokal çıkarma; esas olarak düşük riskli, klinik T1N0 rektum kanserleri için kabul edilen bir seçenektir [1,5].

TAMİS kimler için uygun olmayabilir?

Aşağıdaki durumlarda TAMİS tek başına yeterli bir kanser tedavisi olmayabilir:

• Tümörün rektum duvarında daha derine ilerlemiş olması
• MR veya endorektal ultrasonda şüpheli lenf bezlerinin görülmesi
• Tümörün sabit olması
• Uzak organ yayılımı bulunması
• Kötü hücresel farklılaşma
• Lenf veya kan damarlarına tümör yayılımı
• Sinir çevresinde tümör hücrelerinin bulunması
• Belirgin tümör tomurcuklanması
• Derin submukozal tutulum
• Çıkarma sınırında tümör bulunması
• Lezyonun güvenli biçimde tek parça çıkarılamayacak kadar yaygın olması

Bu özelliklerin bir bölümü ancak TAMİS sonrasında yapılan patolojik incelemeyle anlaşılabilir. Bu nedenle işlemden önce, patoloji sonucuna göre ikinci bir ameliyat gerekebileceği hastayla açıkça konuşulmalıdır.

TAMİS öncesinde amaç, lezyonun yapısını ve derinliğini mümkün olduğunca doğru belirlemektir.

Değerlendirmede şunlar yer alabilir:

• Kolonoskopi ve biyopsi
• Parmakla rektal muayene
• Rektoskopi veya proktoskopi
• Yüksek kaliteli rektum MR’ı
• Endorektal ultrasonografi
• Kan testleri
• Kanser tanısı varsa göğüs ve karın BT’si
• Gerekli hastalarda tümör belirteçleri
• Anestezi değerlendirmesi

Lezyonun makata uzaklığı, rektum duvarındaki yönü ve kapladığı alan işlemden önce ayrıntılı olarak kaydedilir.

Biyopsi sonucu yeterli midir?

Biyopsi, lezyonun yalnızca küçük bir bölümünden örnek alınmasıdır. Büyük bir polibin bir bölümünde iyi huylu doku görülürken başka bir bölümünde erken kanser bulunabilir. Bu nedenle biyopsinin iyi huylu gelmesi, lezyonun tamamında kesin olarak kanser bulunmadığı anlamına gelmez.

TAMİS ile lezyonun tek parça çıkarılması, patoloğun:

• Tümörün gerçek derinliğini,
• Çıkarma sınırlarını,
• Lenf ve kan damarlarına yayılımı,
• Hücresel dereceyi,
• Diğer riskli özellikleri daha güvenilir biçimde değerlendirmesine yardımcı olur.

İşlem çoğunlukla genel anestezi altında yapılır. Ameliyat öncesinde hekimin önerdiği şekilde bağırsak temizliği ve antibiyotik hazırlığı uygulanabilir.

Ameliyat sırasında:

1. Hasta lezyonun yerine uygun pozisyona alınır.
2. Makat kanalından rektuma özel bir çalışma portu yerleştirilir.
3. Rektum içinde çalışma alanı oluşturmak için kontrollü olarak karbondioksit gazı verilir.
4. Kamera yardımıyla lezyon büyütülmüş ve ayrıntılı biçimde görüntülenir.
5. Lezyon, gerekli güvenli sınırlar korunarak çıkarılır.
6. Uygun olgularda rektum duvarındaki açıklık dikişle kapatılır.
7. Çıkarılan doku yönlendirilerek patolojik incelemeye gönderilir.

Lezyonun özelliklerine göre yalnızca yüzeyel tabakalar veya rektum duvarının tamamı çıkarılabilir. Kanser şüphesi bulunan lezyonlarda parçalanmadan, tek parça çıkarma hedeflenir.

TAMİS; standart laparoskopik aletlerle veya uygun merkezlerde robotik sistemlerle uygulanabilir. Kullanılan platformdan bağımsız olarak en önemli konular doğru hasta seçimi, güvenli cerrahi sınır ve kaliteli patolojik değerlendirmedir [2–4].

Uygun hastalarda TAMİS’in sağlayabileceği başlıca avantajlar şunlardır:

• Karında ameliyat kesisi yapılmaması
• Rektumun ve bağırsak devamlılığının korunması
• Çoğu hastada stoma gerekmemesi
• Lezyonun büyütülmüş görüntü altında hassas biçimde çıkarılması
• Standart doğrudan transanal cerrahiye göre daha yukarıdaki lezyonlara ulaşılabilmesi
• Lezyonun tek parça çıkarılabilmesi
• Patolojik sınırların daha güvenilir değerlendirilebilmesi
• Ameliyat sonrası ağrının çoğunlukla sınırlı olması
• Hastanede kalış süresinin genellikle kısa olması
• Günlük yaşama daha erken dönüş
• Büyük karın ameliyatlarına kıyasla bağırsak, idrar ve cinsel işlevlerin daha iyi korunabilmesi

2024 yılında yayımlanan bir sistematik derleme ve meta-analizde, TAMİS ile rijit transanal platformların cerrahi sınır ve çıkarılan örneğin kalitesi açısından benzer sonuçlar sağladığı; TAMİS grubunda toplam kısa dönem komplikasyon ve yeniden hastaneye yatış oranlarının daha düşük olduğu bildirilmiştir [2].

Bununla birlikte sonuçlar lezyonun özelliklerine, cerrahın deneyimine ve merkezin hasta seçimine göre değişebilir. TAMİS’in avantajları, yalnızca yöntemin uygun olduğu hastalarda geçerlidir.

TAMİS minimal invaziv bir yöntemdir ancak tamamen risksiz değildir. Görülebilecek sorunlar arasında:

• Ameliyat sonrası kanama
• Enfeksiyon
• Geçici idrar yapma güçlüğü
• Ağrı veya dışkılama sırasında rahatsızlık
• Rektum duvarındaki dikiş hattının açılması
• Karın boşluğuna istenmeden girilmesi
• Rektumda daralma
• Rektum ile çevre organlar arasında anormal bağlantı gelişmesi
• Geçici gaz veya dışkı kontrolü değişiklikleri
• Lezyonun tam çıkarılamaması
• Hastalığın aynı bölgede tekrarlaması
• Ek endoskopik işlem veya ameliyat gereksinimi bulunabilir.

Ciddi komplikasyonlar seyrektir; ancak lezyonun büyüklüğü, yerleşimi ve çıkarılan rektum duvarının genişliği riski etkileyebilir.

TAMİS’in en önemli sınırlaması nedir?

TAMİS yalnızca rektum duvarındaki lezyonu çıkarır; rektum çevresindeki lenf bezlerini çıkarmaz.

Erken görünen bir rektum kanserinde bile mikroskobik lenf bezi yayılımı bulunabilir. Bu nedenle TAMİS, lenf bezi yayılım riski yüksek olan kanserlerde standart radikal rektum ameliyatının eş değeri değildir [1,5].

TAMİS sonrasında patolojide şu özelliklerden biri saptanırsa tamamlayıcı tedavi önerilebilir:

• Tümörün beklenenden derin olması
• Cerrahi sınırda tümör bulunması
• Kötü farklılaşma
• Lenf veya kan damarlarına yayılım
• Sinir çevresinde yayılım
• Yüksek dereceli tümör tomurcuklanması
• Derin submukozal invazyon
• Parçalı veya patolojik değerlendirmesi yetersiz çıkarma

Bu durumda total mezorektal eksizyon içeren radikal rektum ameliyatı veya seçilmiş hastalarda başka onkolojik tedaviler değerlendirilir.

Önemli: TAMİS sonrasında ek ameliyat önerilmesi, işlemin başarısız olduğu anlamına gelmez. Çıkarılan dokunun ayrıntılı incelenmesiyle daha önce bilinmeyen riskli özelliklerin ortaya çıkması, kanser tedavisinin güvenli biçimde tamamlanmasını gerektirebilir.

Hastanede ne kadar kalırım?

Hastanede kalış süresi yapılan işlemin kapsamına ve hastanın genel durumuna göre değişir. Birçok hasta aynı gün veya ertesi gün taburcu edilebilir. Daha geniş tam kat çıkarmalarda veya yakın takip gerektiren durumlarda yatış süresi uzayabilir.

Ameliyattan sonra neler görülebilir?

İlk günlerde:

• Makatta hafif ağrı veya dolgunluk
• Az miktarda kanlı ya da mukuslu akıntı
• Dışkılama sırasında hassasiyet
• Bağırsak alışkanlıklarında geçici değişiklik
• Gaz kontrolünde kısa süreli farklılık görülebilir.

Bu yakınmalar çoğunlukla zamanla azalır. Hekimin önerdiği ağrı kesiciler, yeterli sıvı alımı ve dışkının yumuşak tutulması iyileşmeyi kolaylaştırır.

Ne zaman günlük yaşama dönebilirim?

Hafif günlük aktivitelere çoğunlukla birkaç gün içinde başlanabilir. Masa başı işe dönüş birçok hastada yaklaşık bir hafta içinde mümkün olabilir. Yapılan işlemin genişliği ve işin fiziksel yükü bu süreyi etkiler.

Ağır kaldırma, yoğun egzersiz ve uzun yolculuk için cerrahın önerdiği süre beklenmelidir.

Hangi belirtilerde sağlık ekibine başvurmalıyım?

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden sağlık ekibiyle iletişime geçilmelidir:

• Fazla miktarda veya durmayan makattan kanama
• Giderek artan karın ya da makat ağrısı
• Ateş ve titreme
• Karında belirgin şişlik
• Sürekli bulantı veya kusma
• Gaz ve dışkı çıkaramama
• İdrar yapamama
• Kötü kokulu veya iltihaplı akıntı
• Yeni başlayan ciddi gaz veya dışkı kontrolü sorunu

Patoloji sonucu neden önemlidir?

TAMİS’in nihai tedavi olup olmadığı, çıkarılan dokunun patolojik incelemesinden sonra kesinleşir.

Patoloji sonucunda:

• Lezyonun iyi veya kötü huylu olduğu,
• Kanser varsa duvardaki ilerleme derinliği,
• Tamamen çıkarılıp çıkarılmadığı,
• Hücresel özellikleri,
• Lenf ve damar tutulumu,
• Ek tedavi gerektiren riskli bulgular değerlendirilir.

Sonuç iyi huylu veya düşük riskli ve güvenli sınırlarla çıkarılmış bir lezyon ise düzenli takip yeterli olabilir. Yüksek riskli özelliklerde tamamlayıcı ameliyat veya onkolojik tedavi gündeme gelebilir.

Takip nasıl yapılır?

Takip programı patoloji sonucuna göre kişiye özel belirlenir. Kontrollerde:

• Muayene
• Rektoskopi veya kolonoskopi
• Rektum MR’ı
• Endorektal ultrasonografi
• Kanser tanısında gerekli kan ve görüntüleme testleri kullanılabilir.

Kanser nedeniyle TAMİS uygulanan hastalarda takip, iyi huylu polip çıkarılan hastalara göre daha sık ve uzun sürelidir. Kontrollerin aksatılmaması, aynı bölgede gelişebilecek bir sorunun erken saptanması açısından önemlidir.

Rektumda polip veya erken evre tümör saptanması, mutlaka büyük bir karın ameliyatı yapılacağı anlamına gelmez. Lezyonun yeri, büyüklüğü, biyopsi sonucu ve rektum duvarındaki derinliği uygun olduğunda TAMİS bir tedavi seçeneği olabilir.

TAMİS uygunluğunun değerlendirilmesi için mevcut:

• Kolonoskopi raporu,
• Patoloji sonucu,
• Endoskopi görüntüleri,
• Rektum MR’ı,
• Daha önce uygulanan tedavilere ait belgeler birlikte incelenmelidir.

1. Hofheinz RD, Fokas E, Benhaim L, ve ark. Localised Rectal Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Ann Oncol. 2025;36(9):1007–1024. doi:10.1016/j.annonc.2025.05.528.
2. Garoufalia Z, Rogers P, Meknarit S, ve ark. Trans-anal Minimally Invasive Surgery Versus Rigid Platforms for Local Excision of Early Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Surg Endosc. 2024;38:4198–4206. doi:10.1007/s00464-024-11065-6.
3. Piozzi GN, ve ark. Robotic Transanal Minimally Invasive Surgery for Rectal Neoplasms: A Systematic Review of Outcomes and Innovations. Langenbecks Arch Surg. 2026;411. doi:10.1007/s00423-025-03904-4.
4. Devane LA, Burke JP, Kelly JJ, Albert MR. Transanal Minimally Invasive Surgery for Rectal Cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2021;5(1):39–45. doi:10.1002/ags3.12402.
5. You YN, Hardiman KM, Bafford A, ve ark. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Rectal Cancer. Dis Colon Rectum. 2020;63(9):1191–1222. doi:10.1097/DCR.0000000000001762.