TAMIS

TAMIS اختصار للعبارة الإنجليزية “Transanal Minimally Invasive Surgery”. ويمكن التعبير عنها بالعربية بـالجراحة طفيفة التوغل عبر الشرج، أي “الجراحة المغلقة التي تُجرى عن طريق فتحة الشرج”.

في هذه الطريقة يوضع منفذ عمل خاص في المستقيم عن طريق فتحة الشرج، دون إجراء أي شقّ في منطقة البطن. وتُستأصَل السليلة أو الورم المناسب في المستقيم باستخدام أدوات جراحية دقيقة تعمل تحت رؤية الكاميرا.

والهدف الأساسي من TAMIS هو استئصال الآفة لدى المرضى المناسبين:

• قطعةً واحدة،
• بحواف جراحية آمنة،
• بحيث تشمل عند الحاجة جميع طبقات جدار المستقيم،
• مع الحفاظ قدر الإمكان على الأنسجة السليمة المحيطة [1–4].

وعدم إجراء شقّ في البطن قد يتيح علاج المنطقة المريضة فقط دون الحاجة إلى استئصال المستقيم كله. غير أن TAMIS ليست مناسبة لكل سليلة في المستقيم أو لكل سرطان مستقيم. وأهم شروط النجاح هي الاختيار الصحيح للمريض، والتحديد المفصّل للمرحلة، وفريق جراحي متمرّس.

يُنظَر في TAMIS في الغالب للآفات الموجودة في المستقيم التي لا يمكن استئصالها بأمان أو بالكامل بطرق تنظير القولون القياسية.

سلائل المستقيم الكبيرة وصعبة الموضع

يمكن استئصال معظم سلائل المستقيم في أثناء تنظير القولون. لكن بعض السلائل قد تكون أنسب للاستئصال بـTAMIS إذا كانت:

• كبيرة،
• ذات قاعدة عريضة،
• في منطقة يصعب الوصول إليها،
• قد سبقت محاولة استئصالها وتكوّن تحتها نسيج ندبي،
• لا يمكن تقييمها نسيجيًا بشكل موثوق إذا استُئصلت على أجزاء،
• تحمل شبهة امتداد عميق أو سرطان، فقد تكون عندئذ أنسب للاستئصال بـTAMIS.

وتشكّل TAMIS خيارًا مهمًا خاصةً عندما يلزم استئصال الآفة قطعةً واحدة وتقييم حوافها الجراحية تقييمًا مفصّلًا من قِبَل أخصائي علم الأمراض [2–4].

سرطانات المستقيم المختارة في مرحلة مبكرة

لا يمكن استخدام TAMIS بهدف العلاج إلا في سرطانات المستقيم المبكرة المختارة بعناية.

ويُطرَح الاستئصال الموضعي عمومًا في سرطانات المستقيم من المرحلة السريرية T1N0:

• التي يُعتقد أنها محصورة في الطبقات السطحية لجدار المستقيم،
• التي لا توجد حولها عقد لمفاوية مشتبه بها،
• الصغيرة والمتحركة وذات الموضع المناسب،
• التي تُظهر نتائج التصوير والخزعة فيها خصائص منخفضة الخطورة [1,5].

لكن الفحوص قبل العملية قد لا تُظهر دائمًا العمق الحقيقي للورم بشكل قاطع. وإذا كُشف في الفحص النسيجي المرضي المفصّل بعد TAMIS عن سرطان أكثر تقدمًا من المتوقع أو عن خصائص عالية الخطورة، فقد تلزم عملية مستقيم جذرية تكميلية أو علاجات أخرى.

الأورام العصبية الصماوية في المستقيم

بعض الأورام العصبية الصماوية المكتشفة في المستقيم قد لا يمكن استئصالها بالكامل بالتنظير. وعندما يكون حجم الورم، وعمقه، وخصائصه الخلوية، ونتيجة الإجراء السابق مناسبة، يمكن إجراء استئصال تكميلي كامل السماكة بـTAMIS.

آفات المستقيم المختارة الأخرى

في المراكز المتمرّسة، وعندما تكون خصائص المريض والآفة مناسبة، يمكن النظر في TAMIS أيضًا في الحالات الآتية:

• النسيج المشتبه به المتبقي في موضع سليلة سبق استئصالها
• بعض الأورام الحميدة في المستقيم
• الجمع بين التشخيص والعلاج في آفات مختارة في مرحلة مبكرة
• آفات المستقيم التي يصعب الوصول إليها بالطرق القياسية
• بعض التدخلات الجراحية الخاصة عبر الشرج

وليست كل مجالات الاستخدام هذه على المستوى نفسه من الدليل العلمي. ويجب أن يُتّخذ القرار بشكل فردي لكل شخص بحسب نوع المرض، ونتائج التصوير، وخبرة الجرّاح.

لا يُتّخذ قرار TAMIS بالنظر إلى حجم الآفة وحده. بل تُقيَّم الخصائص الآتية معًا:

• بُعد الآفة عن فتحة الشرج
• موضعها على الجدار الأمامي أو الخلفي أو الجانبي للمستقيم
• حجم الآفة ومقدار ما تشغله من محيط المستقيم
• كونها متحركة أو ثابتة
• مظهر سطحها وشبهة الامتداد العميق
• نتيجة الخزعة
• نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي (MR) للمستقيم أو الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم
• وجود عقد لمفاوية مشتبه بها في المحيط أو عدم وجودها
• ما إذا كانت قد أُجريت سابقًا محاولة استئصال بالتنظير أم لا
• الحالة الصحية العامة للمريض
• القدرة الحالية على التحكم في الغازات والبراز

وعندما تُخطَّط TAMIS بهدف علاج السرطان، يكون اختيار المريض أشد صرامة بكثير. ففي الإرشادات الحالية يُعدّ الاستئصال الموضعي خيارًا مقبولًا أساسًا لسرطانات المستقيم منخفضة الخطورة من المرحلة السريرية T1N0 [1,5].

لمن قد لا تكون TAMIS مناسبة؟

في الحالات الآتية قد لا تكون TAMIS وحدها علاجًا كافيًا للسرطان:

• تقدّم الورم إلى عمق أكبر في جدار المستقيم
• ظهور عقد لمفاوية مشتبه بها في الرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم
• كون الورم ثابتًا
• وجود انتشار إلى أعضاء بعيدة
• ضعف التمايز الخلوي
• امتداد الورم إلى الأوعية اللمفاوية أو الدموية
• وجود خلايا ورمية حول الأعصاب
• تبرعم ورمي واضح
• إصابة عميقة لما تحت المخاطية
• وجود ورم عند حافة الاستئصال
• انتشار الآفة إلى حد لا يمكن معه استئصالها بأمان قطعةً واحدة

ولا يمكن معرفة بعض هذه الخصائص إلا بالفحص النسيجي المرضي الذي يُجرى بعد TAMIS. ولذلك يجب أن يُناقَش مع المريض بوضوح قبل الإجراء احتمال الحاجة إلى عملية ثانية بحسب نتيجة الفحص النسيجي المرضي.

الهدف قبل TAMIS هو تحديد بنية الآفة وعمقها بأكبر دقة ممكنة.

وقد يشمل التقييم ما يأتي:

• تنظير القولون والخزعة
• الفحص الشرجي بالإصبع
• تنظير المستقيم أو تنظير الشرج والمستقيم
• تصوير المستقيم بالرنين المغناطيسي (MR) عالي الجودة
• التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم
• تحاليل الدم
• التصوير المقطعي المحوسب (CT) للصدر والبطن إذا كان هناك تشخيص بالسرطان
• واسمات الورم لدى المرضى الذين يحتاجون إليها
• تقييم التخدير

ويُسجَّل قبل الإجراء بالتفصيل بُعد الآفة عن فتحة الشرج، واتجاهها على جدار المستقيم، والمساحة التي تشغلها.

هل نتيجة الخزعة كافية؟

الخزعة هي أخذ عيّنة من جزء صغير فقط من الآفة. ففي سليلة كبيرة قد يظهر نسيج حميد في جزء منها، بينما يوجد سرطان مبكر في جزء آخر. ولذلك فإن كون نتيجة الخزعة حميدة لا يعني بشكل قاطع عدم وجود سرطان في الآفة كلها.

واستئصال الآفة قطعةً واحدة بـTAMIS يساعد أخصائي علم الأمراض على أن يقيّم بشكل أكثر موثوقية:

• العمق الحقيقي للورم،
• حواف الاستئصال،
• الامتداد إلى الأوعية اللمفاوية والدموية،
• الدرجة الخلوية،
• الخصائص الخطرة الأخرى.

يُجرى الإجراء في الغالب تحت التخدير العام. وقبل العملية قد يُطبَّق تنظيف للأمعاء وتحضير بالمضادات الحيوية وفق توصية الطبيب.

وفي أثناء العملية:

1. يوضع المريض في الوضعية المناسبة لموضع الآفة.
2. يُدخَل منفذ عمل خاص من القناة الشرجية إلى المستقيم.
3. يُعطى غاز ثاني أكسيد الكربون بشكل مضبوط لتهيئة مساحة عمل داخل المستقيم.
4. تُصوَّر الآفة مكبّرة وبالتفصيل بمساعدة الكاميرا.
5. تُستأصَل الآفة مع الحفاظ على الحواف الآمنة اللازمة.
6. في الحالات المناسبة تُغلَق الفتحة في جدار المستقيم بالخياطة.
7. يُرسَل النسيج المستأصَل بعد تحديد اتجاهه إلى الفحص النسيجي المرضي.

وبحسب خصائص الآفة قد تُستأصَل الطبقات السطحية فقط أو جدار المستقيم بكامل سماكته. وفي الآفات المشتبه بأنها سرطانية يُستهدَف الاستئصال قطعةً واحدة دون تجزئة.

ويمكن تطبيق TAMIS بأدوات التنظير البطني القياسية، أو في المراكز المناسبة بالأنظمة الروبوتية. وبصرف النظر عن المنصة المستخدمة، فإن أهم الأمور هي الاختيار الصحيح للمريض، والحافة الجراحية الآمنة، والتقييم النسيجي المرضي الجيد [2–4].

المزايا الرئيسية التي قد توفّرها TAMIS لدى المرضى المناسبين هي:

• عدم إجراء شقّ جراحي في البطن
• الحفاظ على المستقيم وعلى استمرارية الأمعاء
• عدم الحاجة إلى فُغرة (ستوما) لدى معظم المرضى
• استئصال الآفة بدقة تحت رؤية مكبّرة
• إمكانية الوصول إلى آفات أعلى مقارنةً بالجراحة المباشرة القياسية عبر الشرج
• إمكانية استئصال الآفة قطعةً واحدة
• إمكانية تقييم الحواف النسيجية بشكل أكثر موثوقية
• كون الألم بعد العملية محدودًا في الغالب
• كون مدة البقاء في المستشفى قصيرة عادةً
• العودة إلى الحياة اليومية في وقت أبكر
• إمكانية الحفاظ بشكل أفضل على الوظائف المعوية والبولية والجنسية مقارنةً بعمليات البطن الكبيرة

وأفادت مراجعة منهجية وتحليل تلوي نُشرا عام 2024 بأن TAMIS والمنصات الصلبة عبر الشرج حققت نتائج متشابهة من حيث الحافة الجراحية وجودة العيّنة المستأصَلة، وبأن معدلات المضاعفات قصيرة الأمد الإجمالية وإعادة الدخول إلى المستشفى كانت أقل في مجموعة TAMIS [2].

ومع ذلك قد تختلف النتائج بحسب خصائص الآفة، وخبرة الجرّاح، وطريقة اختيار المركز للمرضى. ولا تنطبق مزايا TAMIS إلا على المرضى الذين تكون الطريقة مناسبة لهم.

TAMIS طريقة طفيفة التوغل، لكنها ليست خالية تمامًا من المخاطر. ومن المشكلات التي قد تحدث:

• النزيف بعد العملية
• الالتهاب (العدوى)
• صعوبة مؤقتة في التبوّل
• الألم أو الانزعاج في أثناء التبرّز
• انفتاح خط الخياطة في جدار المستقيم
• الدخول غير المقصود إلى تجويف البطن
• تضيّق المستقيم
• نشوء اتصال غير طبيعي بين المستقيم والأعضاء المجاورة
• تغيّرات مؤقتة في التحكم في الغازات أو البراز
• عدم استئصال الآفة بالكامل
• عودة المرض في المنطقة نفسها
• وقد تنشأ الحاجة إلى إجراء تنظيري إضافي أو عملية إضافية.

والمضاعفات الخطيرة نادرة؛ لكن حجم الآفة، وموضعها، واتساع جدار المستقيم المستأصَل قد تؤثر في الخطر.

ما أهم قيود TAMIS؟

لا تستأصل TAMIS إلا الآفة الموجودة في جدار المستقيم؛ ولا تستأصل العقد اللمفاوية المحيطة بالمستقيم.

وحتى في سرطان المستقيم الذي يبدو مبكرًا قد يوجد انتشار مجهري إلى العقد اللمفاوية. ولذلك فإن TAMIS ليست بديلًا مكافئًا لعملية المستقيم الجذرية القياسية في السرطانات ذات الخطر المرتفع للانتشار إلى العقد اللمفاوية [1,5].

وإذا كُشف في الفحص النسيجي المرضي بعد TAMIS عن إحدى الخصائص الآتية، فقد يُوصى بعلاج تكميلي:

• كون الورم أعمق من المتوقع
• وجود ورم عند الحافة الجراحية
• ضعف التمايز
• الامتداد إلى الأوعية اللمفاوية أو الدموية
• الامتداد حول الأعصاب
• تبرعم ورمي عالي الدرجة
• غزو عميق لما تحت المخاطية
• استئصال مجزّأ أو غير كافٍ للتقييم النسيجي المرضي

وفي هذه الحالة يُنظَر في عملية مستقيم جذرية تشمل الاستئصال الكلي للمساريقا المستقيمية، أو في علاجات أورام أخرى لدى مرضى مختارين.

مهم: التوصية بعملية إضافية بعد TAMIS لا تعني أن الإجراء قد فشل. فظهور خصائص خطرة لم تكن معروفة من قبل، من خلال الفحص المفصّل للنسيج المستأصَل، قد يستلزم استكمال علاج السرطان بشكل آمن.

كم سأبقى في المستشفى؟

تختلف مدة البقاء في المستشفى بحسب نطاق الإجراء المُنجَز والحالة العامة للمريض. ويمكن لكثير من المرضى مغادرة المستشفى في اليوم نفسه أو في اليوم التالي. وقد تطول مدة البقاء في عمليات الاستئصال كاملة السماكة الأوسع، أو في الحالات التي تتطلب مراقبة دقيقة.

ما الذي قد يُلاحَظ بعد العملية؟

في الأيام الأولى:

• ألم خفيف أو شعور بالامتلاء في فتحة الشرج
• إفرازات دموية أو مخاطية بكمية قليلة
• حساسية في أثناء التبرّز
• تغيّر مؤقت في عادات التبرّز
• قد يُلاحَظ اختلاف قصير الأمد في التحكم في الغازات.

وتقلّ هذه الشكاوى في الغالب مع الوقت. وتسهّل التعافيَ المسكّناتُ التي يوصي بها الطبيب، وشرب كمية كافية من السوائل، والحفاظ على ليونة البراز.

متى يمكنني العودة إلى الحياة اليومية؟

يمكن البدء بالأنشطة اليومية الخفيفة في الغالب في غضون بضعة أيام. وقد تكون العودة إلى العمل المكتبي ممكنة لدى كثير من المرضى في غضون أسبوع تقريبًا. ويؤثر اتساع الإجراء المُنجَز والجهد البدني للعمل في هذه المدة.

ويجب انتظار المدة التي يوصي بها الجرّاح قبل رفع الأحمال الثقيلة، والتمارين المكثفة، والسفر الطويل.

عند أي الأعراض يجب أن أراجع الفريق الصحي؟

يجب التواصل مع الفريق الصحي دون تأخير في الحالات الآتية:

• نزيف من فتحة الشرج بكمية كبيرة أو لا يتوقف
• ألم متزايد في البطن أو فتحة الشرج
• الحمّى والقشعريرة
• انتفاخ واضح في البطن
• غثيان أو قيء مستمر
• العجز عن إخراج الغازات والبراز
• العجز عن التبوّل
• إفرازات كريهة الرائحة أو قيحية
• مشكلة خطيرة مستجدة في التحكم في الغازات أو البراز

لماذا تُعدّ نتيجة الفحص النسيجي المرضي مهمة؟

لا يتأكّد ما إذا كانت TAMIS هي العلاج النهائي إلا بعد الفحص النسيجي المرضي للنسيج المستأصَل.

ففي نتيجة الفحص النسيجي المرضي يُقيَّم:

• كون الآفة حميدة أو خبيثة،
• عمق التقدّم في الجدار إذا وُجد سرطان،
• ما إذا كانت قد استُئصلت بالكامل أم لا،
• الخصائص الخلوية،
• إصابة الأوعية اللمفاوية والدموية،
• الموجودات الخطرة التي تستلزم علاجًا إضافيًا.

فإذا كانت النتيجة آفة حميدة أو منخفضة الخطورة واستُئصلت بحواف آمنة، فقد تكفي المتابعة المنتظمة. أما عند وجود خصائص عالية الخطورة فقد تُطرَح عملية تكميلية أو علاج للأورام.

كيف تُجرى المتابعة؟

يُحدَّد برنامج المتابعة لكل شخص على حدة بحسب نتيجة الفحص النسيجي المرضي. وفي المراجعات:

• الفحص السريري
• تنظير المستقيم أو تنظير القولون
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MR) للمستقيم
• التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم
• قد تُستخدم تحاليل الدم وفحوص التصوير اللازمة في حال تشخيص السرطان.

ولدى المرضى الذين أُجريت لهم TAMIS بسبب السرطان، تكون المتابعة أكثر تكرارًا وأطول مدة مقارنةً بالمرضى الذين استُئصلت لهم سليلة حميدة. والالتزام بالمراجعات مهم للاكتشاف المبكر لأي مشكلة قد تنشأ في المنطقة نفسها.

اكتشاف سليلة أو ورم في مرحلة مبكرة في المستقيم لا يعني بالضرورة إجراء عملية بطن كبيرة. فعندما يكون موضع الآفة، وحجمها، ونتيجة الخزعة، وعمقها في جدار المستقيم مناسبة، قد تكون TAMIS خيارًا علاجيًا.

ولتقييم الأهلية لـTAMIS يجب أن تُفحَص معًا الوثائق المتوفرة الآتية:

• تقرير تنظير القولون،
• نتيجة الفحص النسيجي المرضي،
• صور التنظير الداخلي،
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MR) للمستقيم،
• الوثائق المتعلقة بالعلاجات المطبّقة سابقًا.

1. Hofheinz RD, Fokas E, Benhaim L, et al. Localised Rectal Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Ann Oncol. 2025;36(9):1007–1024. doi:10.1016/j.annonc.2025.05.528.
2. Garoufalia Z, Rogers P, Meknarit S, et al. Trans-anal Minimally Invasive Surgery Versus Rigid Platforms for Local Excision of Early Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Surg Endosc. 2024;38:4198–4206. doi:10.1007/s00464-024-11065-6.
3. Piozzi GN, et al. Robotic Transanal Minimally Invasive Surgery for Rectal Neoplasms: A Systematic Review of Outcomes and Innovations. Langenbecks Arch Surg. 2026;411. doi:10.1007/s00423-025-03904-4.
4. Devane LA, Burke JP, Kelly JJ, Albert MR. Transanal Minimally Invasive Surgery for Rectal Cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2021;5(1):39–45. doi:10.1002/ags3.12402.
5. You YN, Hardiman KM, Bafford A, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Rectal Cancer. Dis Colon Rectum. 2020;63(9):1191–1222. doi:10.1097/DCR.0000000000001762.