Рак поджелудочной железы

Поджелудочная железа — это орган, расположенный в верхней части живота, позади желудка. У неё две основные функции:

• Вырабатывать ферменты, которые помогают переваривать пищу, особенно жиры и белки
• Вырабатывать инсулин и подобные ему гормоны, регулирующие уровень сахара в крови

Рак поджелудочной железы возникает в результате неконтролируемого размножения клеток поджелудочной железы. Самый частый его вид — протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, развивающаяся из клеток, выстилающих протоки поджелудочной железы. Информация на этой странице относится главным образом к этому виду рака.

Нейроэндокринные опухоли, развивающиеся в поджелудочной железе, имеют иные особенности, и их диагностика и лечение планируются отдельно.

Поскольку поджелудочная железа расположена глубоко в теле, небольшие опухоли невозможно прощупать рукой, и на ранней стадии они могут не вызывать симптомов. Поэтому у некоторых людей заболевание обнаруживается на поздней стадии. Вместе с тем достижения в области визуализации, хирургии, химиотерапии и индивидуализированного лечения расширяют возможности лечения [1–3].

Лечение рака поджелудочной железы обязательно должна планировать опытная мультидисциплинарная команда. В эту команду могут входить:

• Хирург, имеющий опыт хирургии поджелудочной железы
• Онколог-химиотерапевт
• Радиотерапевт
• Гастроэнтеролог и специалист по интервенционной эндоскопии
• Рентгенолог
• Патоморфолог
• Врач-генетик
• Диетолог
• Команды по лечению боли и поддерживающей терапии.

Какие симптомы может вызывать рак поджелудочной железы?

На ранней стадии симптомов может не быть вовсе. Симптомы зависят от расположения опухоли в поджелудочной железе, её размера и связи с окружающими органами.

Возможные симптомы:

• Пожелтение кожи и белков глаз
• Потемнение мочи
• Светлый или глинистого цвета стул
• Распространённый кожный зуд
• Боль в верхней части живота или в спине
• Необъяснимая потеря веса
• Потеря аппетита и быстрое насыщение
• Тошнота или рвота
• Вздутие живота и несварение
• Жирный, блестящий, зловонный стул, плавающий на поверхности воды
• Впервые возникший сахарный диабет или внезапное ухудшение его контроля
• Слабость
• Отёк ноги или образование тромба

Опухоли головки поджелудочной железы могут раньше перекрывать желчный проток и поэтому проявляться желтухой. При опухолях тела и хвоста на первый план могут выходить боль и потеря веса.

Ни один из этих симптомов сам по себе не означает рак поджелудочной железы. Похожие жалобы могут вызывать желчнокаменная болезнь, воспаление поджелудочной железы, заболевания печени, проблемы с желудком и кишечником и многие другие состояния. Однако необъяснимые и сохраняющиеся симптомы требуют обследования.

Почему возникает рак поджелудочной железы?

У большинства пациентов точную причину установить невозможно. Рак обычно развивается под совместным влиянием возраста, факторов окружающей среды, образа жизни и генетических изменений, возникающих в клетках со временем.

Основные факторы, которые могут повышать риск:

• Курение
• Пожилой возраст
• Рак поджелудочной железы у членов семьи
• Некоторые наследственные изменения генов
• Хронический панкреатит
• Избыточный вес и ожирение
• Длительно существующий сахарный диабет
• Некоторые кисты поджелудочной железы
• Некоторые ранее перенесённые виды рака и наследственные онкологические синдромы

Впервые возникший диабет иногда может быть признаком заболевания поджелудочной железы. Однако у подавляющего большинства людей, которым впервые поставлен диагноз диабета, рака поджелудочной железы нет. Возраст, потерю веса, семейный анамнез и данные визуализации следует оценивать в совокупности.

Может ли рак поджелудочной железы быть наследственным?

Примерно в 10% случаев рака поджелудочной железы роль могут играть врождённые изменения генов или выраженный семейный анамнез [1].

К генам, которые могут быть связаны с наследственным риском, относятся:

• BRCA1 и BRCA2
• PALB2
• ATM
• CDKN2A
• STK11
• TP53
• Связанные с синдромом Линча MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2.

Согласно современным рекомендациям NCCN, всем пациентам с диагнозом рака поджелудочной железы следует рекомендовать тестирование на наследственные изменения генов, даже если в семье не было случаев рака [1].

Результат генетического теста может быть полезен:

• При выборе некоторых лекарственных препаратов,
• Для определения других онкологических рисков пациента,
• Для оценки риска у членов семьи.

Диагноз рака поджелудочной железы не основывается на одном анализе крови. Диагноз и план лечения формируются на основе совместной оценки данных визуализации, биопсии, анализов крови и общего состояния пациента.

Что такое КТ по панкреатическому протоколу?

Один из основных методов визуализации при подозрении на рак поджелудочной железы — компьютерная томография по панкреатическому протоколу, выполняемая с контрастным веществом в особом временном режиме.

Это исследование помогает оценить:

• Расположение и размер опухоли в поджелудочной железе,
• Её связь с близлежащими артериями и венами,
• Лимфатические узлы,
• Распространение на печень и другие органы,
• Возможность удаления опухоли хирургическим путём [1,2].

Стандартная КТ брюшной полости не всегда может в достаточной мере показать опухоль поджелудочной железы и её связь с сосудами. Поэтому важно, чтобы визуализация соответствовала панкреатическому протоколу.

Когда используются МРТ и МРХПГ?

МРТ по панкреатическому протоколу может применяться особенно:

• При небольших образованиях, которые плохо видны на КТ,
• При подозрительных участках в печени,
• У пациентов, которым нельзя вводить йодсодержащее контрастное вещество,
• Для детального исследования протоков поджелудочной железы и желчных протоков.

МРХПГ — это особое МРТ-исследование, детально показывающее желчные протоки и протоки поджелудочной железы.

Как проводятся эндоскопическое УЗИ и биопсия?

При эндоскопическом УЗИ тонкий эндоскоп с ультразвуковым датчиком на конце проводят через рот в желудок и двенадцатиперстную кишку. Поджелудочную железу осматривают с близкого расстояния и при необходимости тонкой иглой берут образец ткани.

Эта процедура может применяться:

• Для оценки небольших опухолей,
• Для подтверждения диагноза с помощью биопсии,
• Для получения ткани для молекулярных исследований.

Если планируется предоперационная химиотерапия, лучевая терапия или сразу лекарственное лечение, диагноз необходимо подтвердить биопсией.

У некоторых пациентов, у которых по данным визуализации опухоль явно операбельна и планируется сразу операция, предоперационная биопсия не всегда обязательна. Это решение должен принимать мультидисциплинарный консилиум [1,2].

Что такое ЭРХПГ?

ЭРХПГ — это интервенционная процедура, при которой эндоскоп, введённый через рот, проводят к желчному протоку. Это не стандартный метод визуализации при первичной диагностике рака поджелудочной железы.

Если опухоль перекрыла желчный проток, с помощью ЭРХПГ можно восстановить его проходимость и установить небольшую трубку, называемую стентом.

Стент может понадобиться особенно:

• При инфекции желчных путей,
• При очень выраженной желтухе,
• При таких жалобах, как сильный зуд,
• Если до операции нужно ждать,
• Если планируется предоперационная химиотерапия.

Не каждому пациенту с желтухой, которого можно сразу оперировать, обязательно рутинно устанавливать стент. Ненужная установка стента может приводить к инфекции и другим осложнениям.

Что такое анализ на CA 19-9?

CA 19-9 — это показатель крови, который может повышаться при раке поджелудочной железы. Однако:

• При раннем раке поджелудочной железы он может быть в норме.
• При непроходимости желчных путей он может повышаться и без рака.
• Некоторые люди генетически не способны вырабатывать CA 19-9.
• Сам по себе он не позволяет поставить диагноз рака.
• Он не используется как скрининговый тест у здоровых людей.

После постановки диагноза CA 19-9 может давать вспомогательную информацию о течении заболевания, ответе на лечение и наблюдении. При желтухе этот показатель можно интерпретировать точнее после восстановления проходимости желчных путей [1,2].

Как проводится стадирование?

Рак поджелудочной железы классически может классифицироваться по стадиям I–IV. Однако при планировании лечения с хирургической точки зрения удобнее следующие группы:

• Операбельный (резектабельный): удаление опухоли с безопасными хирургическими краями представляется возможным.
• Пограничный резектабельный: опухоль в ограниченной степени соприкасается с некоторыми важными сосудами; может потребоваться предварительное лечение.
• Местнораспространённый: опухоль не распространилась на отдалённые органы, но из-за связи с важными сосудами изначально не может быть удалена.
• Метастатический: заболевание распространилось на отдалённые области, такие как печень, лёгкие или брюшина.

Решение об операбельности не следует принимать только на основании одной формулировки в заключении рентгенолога. Изображения необходимо оценивать на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга, специализирующегося на поджелудочной железе, и опытного рентгенолога [1,2].

Нужно ли лапароскопическое стадирование?

Даже если при визуализации отдалённое распространение не выявлено, у некоторых пациентов высокого риска в брюшной полости могут обнаруживаться небольшие очаги распространения. У отдельных пациентов перед началом большой операции может быть выполнена лапароскопическая оценка брюшной полости с взятием образцов.

Лечение рака поджелудочной железы определяется распространённостью заболевания, связью опухоли с сосудами, общим состоянием здоровья пациента и генетическими особенностями.

Основные виды лечения:

• Хирургическое лечение
• Химиотерапия
• Лучевая терапия у отдельных пациентов
• Таргетная терапия
• Иммунотерапия
• Поддерживающая терапия, облегчающая симптомы.

Как лечится операбельный рак поджелудочной железы?

При опухолях без отдалённого распространения, которые представляются безопасно удаляемыми, хирургическое лечение — основной метод, дающий шанс на излечение.

Однако поскольку рак поджелудочной железы уже на ранней стадии может распространять по организму микроскопические клетки, одной операции, как правило, недостаточно. Большинству пациентов требуется химиотерапия до или после операции [1,2].

Последовательность лечения может быть следующей:

• Сначала операция, затем химиотерапия
• Сначала химиотерапия, затем операция у подходящего пациента
• В некоторых случаях лучевая терапия в дополнение к химиотерапии

Какая последовательность подходит, определяется особенностями опухоли и состоянием пациента.

Как лечится пограничное резектабельное заболевание?

Если опухоль в ограниченной степени связана с важными сосудами, начало лечения сразу с операции может повысить риск того, что останется опухолевая ткань.

Поэтому при пограничном резектабельном заболевании чаще всего сначала проводится химиотерапия. У отдельных пациентов может быть добавлена лучевая терапия.

Цели предоперационного лечения:

• На раннем этапе воздействовать на раковые клетки в организме, которые не видны при визуализации,
• Увидеть, как ведёт себя опухоль,
• Уменьшить опухоль и её связь с сосудами,
• Повысить вероятность полного и безопасного удаления,
• Избежать большой операции, которая не принесёт пользы при быстро прогрессирующем заболевании.

После лечения проводится повторная оценка визуализации, CA 19-9 и общего состояния, и принимается решение об операции [1,2].

Что такое операция Уиппла?

Наиболее часто выполняемая операция при опухолях головки поджелудочной железы — панкреатодуоденальная резекция, известная также как операция Уиппла.

В ходе этой операции обычно удаляются:

• Головка поджелудочной железы
• Двенадцатиперстная кишка
• Часть желчного протока
• Желчный пузырь
• Окружающие лимфатические узлы. При некоторых методиках может удаляться и небольшая часть желудка.

Затем создаются новые соединения между поджелудочной железой, желчными путями и желудком или тонкой кишкой, что обеспечивает непрерывность пищеварительного тракта.

Операция Уиппла — это обширное хирургическое вмешательство. Её рекомендуется выполнять в центрах, где регулярно проводятся операции на поджелудочной железе, есть опытная команда и поддержка отделения интенсивной терапии [1,2].

Что такое дистальная панкреатэктомия?

При опухолях тела или хвоста поджелудочной железы удаляется левая часть поджелудочной железы. Эта операция называется дистальной панкреатэктомией.

При онкологической операции селезёнка, как правило, удаляется вместе с поджелудочной железой. Если селезёнку планируется удалить, в подходящее время необходимо сделать прививки, защищающие от некоторых инфекций.

У правильно отобранных пациентов дистальная панкреатэктомия может выполняться лапароскопически, то есть через небольшие разрезы. При выборе метода приоритетом является удаление рака с безопасными краями.

Что такое тотальная панкреатэктомия?

У очень тщательно отобранных пациентов, у которых опухоль поражает значительную часть поджелудочной железы, может быть удалена вся поджелудочная железа.

Если поджелудочная железа удалена полностью:

• Организм больше не может вырабатывать собственный инсулин.
• Необходимо пожизненное применение инсулина.
• Пищеварительные ферменты не вырабатываются.
• Необходимо принимать ферменты поджелудочной железы с каждым основным и промежуточным приёмом пищи.

Тотальная панкреатэктомия нужна или подходит не каждому пациенту.

Может ли во время операции потребоваться удаление сосуда?

Если опухоль в ограниченной степени связана с некоторыми венами, в опытных центрах часть сосуда можно удалить и затем восстановить.

Обширное вовлечение крупных артерий делает решение об операции более сложным. За исключением очень тщательно отобранных случаев, сначала проводится системное лечение. Решение должна принимать мультидисциплинарная команда с большим опытом.

Нужна ли химиотерапия после операции?

Большинству пациентов с удовлетворительным общим состоянием после операции рекомендуется химиотерапия продолжительностью около шести месяцев.

Если химиотерапия проводилась до операции, вид и продолжительность послеоперационного лечения определяются с учётом ранее проведённого лечения и результата патоморфологического исследования.

У пациентов с хорошим общим состоянием, способных перенести интенсивное лечение, модифицированный FOLFIRINOX является одним из эффективных вариантов после операции. У людей, которым это лечение не подходит из-за возраста, сопутствующих заболеваний или риска побочных эффектов, могут применяться другие схемы химиотерапии [2,4].

Как лечится местнораспространённый рак поджелудочной железы?

Заболевание без распространения на отдалённые органы, но изначально неоперабельное из-за значимой связи с сосудами, определяется как «местнораспространённое».

В лечении чаще всего сначала проводится химиотерапия. В зависимости от состояния пациента может рассматриваться лучевая терапия или стереотаксическая лучевая терапия.

Цели лечения:

• Держать заболевание под контролем,
• Замедлить рост опухоли,
• Облегчить такие симптомы, как боль,
• У отдельных пациентов создать возможность для операции.

Некоторые пациенты, хорошо ответившие на лечение, после повторной оценки в опытных центрах могут стать операбельными. То, что изначально опухоль была признана «неоперабельной», не означает, что после лечения её никогда нельзя будет оценить повторно.

Как лечится метастатический рак поджелудочной железы?

Если заболевание распространилось на отдалённые органы, основу лечения составляют системные препараты, действующие на весь организм. На этом этапе удаление опухоли поджелудочной железы, как правило, не излечивает заболевание и не является стандартным подходом.

Некоторые комбинации, которые могут применяться у пациентов с хорошим общим состоянием:

• FOLFIRINOX или модифицированный FOLFIRINOX
• NALIRIFOX
• Гемцитабин с наб-паклитакселом.

Выбор лечения определяется:

• Общим функциональным состоянием пациента,
• Его возрастом и сопутствующими заболеваниями,
• Функцией печени и почек,
• Наличием или отсутствием желтухи,
• Ранее проведённым лечением,
• Генетическими особенностями опухоли,
• Предпочтением пациента.

Обновление рекомендаций ESMO 2025 года пересмотрело современные варианты первой и второй линии при метастатическом раке поджелудочной железы, включая NALIRIFOX [3].

У пациентов, которым требуется менее интенсивное лечение, могут применяться монотерапия или более щадящие комбинации. У некоторых пациентов побочные эффекты лечения могут превышать ожидаемую пользу; в этом случае на первый план выходит поддерживающая терапия, направленная на качество жизни.

Меняют ли генетические и молекулярные тесты лечение?

Да. Тестирование на наследственные изменения генов рекомендуется всем пациентам с раком поджелудочной железы. При распространённом или метастатическом заболевании исследование молекулярных особенностей опухолевой ткани также может изменить выбор лечения [1].

К особенностям, которые могут исследоваться, относятся:

• Изменения BRCA1, BRCA2 и PALB2
• MSI-H или dMMR
• Слияние генов NTRK
• Изменения BRAF
• Амплификация HER2
• Определённые подтипы мутаций KRAS
• Редкие изменения, такие как NRG1 и RET.

Каждое из этих изменений встречается редко. Однако при их выявлении для некоторых пациентов могут появиться варианты лечения химиотерапией на основе препаратов платины, ингибиторами PARP, иммунотерапией или таргетными препаратами.

Не каждый таргетный препарат может быть зарегистрирован с одними и теми же показаниями или покрываться страховкой в каждой стране. У подходящих пациентов следует также рассматривать участие в клинических исследованиях.

Какое место занимает лучевая терапия?

Лучевая терапия нужна не каждому пациенту с раком поджелудочной железы. Она может рассматриваться в следующих случаях:

• После химиотерапии при пограничном резектабельном заболевании
• Для местного контроля при местнораспространённом заболевании
• Для облегчения таких симптомов, как боль или кровотечение
• У отдельных пациентов с учётом хирургического края и риска рецидива

Решение должно приниматься после совместной оценки онкологом-химиотерапевтом, радиотерапевтом и хирургом.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия — это не только подход, применяемый в терминальной стадии заболевания. Её можно использовать с момента постановки диагноза вместе с химиотерапией и хирургическим лечением.

Цель:

• Уменьшить боль,
• Сохранить полноценное питание,
• Устранить желтуху,
• Контролировать тошноту и рвоту,
• Улучшить пищеварение,
• Оказать поддержку при проблемах со сном, тревожностью и повседневной жизнью.

Как лечится желтуха?

Если желчный проток перекрыт опухолью, с помощью ЭРХПГ можно установить металлический или пластиковый стент. Если ЭРХПГ невозможна, могут применяться другие эндоскопические, рентгенологические (ЧЧХ — чрескожная чреспечёночная холангиография) или хирургические методы.

Как контролируется боль?

Для лечения боли могут применяться:

• Подходящие обезболивающие препараты
• Блокада или нейролизис чревного сплетения
• Химиотерапия
• Лучевая терапия
• Психологическая и поддерживающая терапия.

Возрастающая потребность в обезболивающих — не то, чего следует стыдиться или скрывать. Ранний контроль боли улучшает питание, подвижность и качество жизни.

Зачем применяются ферменты поджелудочной железы?

При раке поджелудочной железы или после операции выработка пищеварительных ферментов может снижаться. Это называется внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Её признаки:

• Жирный и зловонный стул
• Стул, плавающий на поверхности воды
• Вздутие живота и газы
• Диарея
• Потеря веса
• Возможен дефицит жирорастворимых витаминов.

Капсулы ферментов поджелудочной железы принимают вместе с основными и промежуточными приёмами пищи. Важно принимать ферменты в правильной дозе в начале и в течение всего приёма пищи. Доза может корректироваться в зависимости от содержания жира в пище и симптомов.

Ферментная поддержка может уменьшать потерю веса, улучшать всасывание питательных веществ и качество жизни.

Может ли развиться сахарный диабет?

Рак поджелудочной железы и операции на поджелудочной железе могут снижать выработку инсулина. У некоторых пациентов может развиться новый диабет или усложниться контроль уже имеющегося.

Уровень сахара в крови регулярно контролируется. При необходимости начинают приём таблетированных препаратов или инсулинотерапию. Если поджелудочная железа удалена полностью, инсулин необходим пожизненно.

Сколько времени проводят в больнице после операции?

Продолжительность пребывания в больнице зависит от типа операции, общего состояния пациента и наличия или отсутствия осложнений. После операции Уиппла чаще всего может потребоваться госпитализация продолжительностью более одной недели. У некоторых пациентов этот срок может быть короче или дольше.

После операции применяются ранняя активизация (ходьба), надлежащее обезболивание и постепенное расширение питания.

Какие проблемы возможны после операции?

Основные проблемы, которые могут возникнуть после операций на поджелудочной железе:

• Подтекание жидкости из соединения с поджелудочной железой
• Замедленное опорожнение желудка
• Кровотечение
• Инфекция
• Подтекание желчи
• Трудности с питанием
• Недостаточность ферментов поджелудочной железы
• Нарушение уровня сахара в крови
• Образование тромбов в сосудах.

Риск этих осложнений зависит от типа операции и состояния здоровья пациента. Важно, чтобы обследование и лечение проводились в центрах, где регулярно выполняются операции на поджелудочной железе.

Как организовать питание?

При раке поджелудочной железы часто встречаются непреднамеренная потеря веса и мышечной массы. Поддержка питания важна уже до начала лечения.

Общие рекомендации:

• Питаться небольшими порциями и часто
• Включать в каждый приём пищи продукты, содержащие белок
• При потере веса избегать ненужных диетических ограничений
• Принимать ферменты поджелудочной железы так, как рекомендовано
• Своевременно сообщать о таких проблемах, как тошнота, диарея и язвочки во рту
• Пользоваться поддержкой диетолога
• Сохранять физическую активность в той мере, в какой она переносится.

Не всем людям с раком поджелудочной железы нужно питаться без жиров. Если ферменты поджелудочной железы принимаются в правильной дозе, полезные жиры могут входить в рацион для покрытия потребности в энергии. Индивидуальный план питания должны составлять диетолог и лечащая команда.

Как проводится наблюдение?

План наблюдения после лечения подбирается индивидуально в зависимости от стадии заболевания и проведённого лечения.

Наблюдение может включать:

• Осмотр и оценку жалоб
• Контроль веса и состояния питания
• Анализы крови
• CA 19-9 у подходящих пациентов
• КТ или МРТ по панкреатическому протоколу
• Оценку побочных эффектов лечения
• Коррекцию приёма ферментов поджелудочной железы и лечения диабета.

Наблюдение проводится не только для поиска рецидива заболевания, но и для раннего выявления проблем с питанием, болью, уровнем сахара в крови и качеством жизни.

1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients: Pancreatic Cancer. 2025. Доступ к руководству для пациентов
2. Conroy T, Pfeiffer P, Vilgrain V, et al. Pancreatic Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Annals of Oncology. 2023;34(11):987–1002. doi:10.1016/j.annonc.2023.08.009. Запись в PubMed
3. Conroy T, Ducreux M; ESMO Guidelines Committee. ESMO Clinical Practice Guideline Express Update on the Management of Metastatic Pancreatic Cancer. ESMO Open. 2025;10:104528. doi:10.1016/j.esmoop.2025.104528. Доступ к публикации
4. Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. New England Journal of Medicine. 2018;379(25):2395–2406. doi:10.1056/NEJMoa1809775. Доступ к публикации
5. Wainberg ZA, Melisi D, Macarulla T, et al. NALIRIFOX Versus nab-Paclitaxel and Gemcitabine in Treatment-Naive Patients With Metastatic Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: The NAPOLI 3 Trial. The Lancet. 2023;402(10409):1272–1281. doi:10.1016/S0140-6736(23)01366-1. Запись в PubMed