Камни в желчном пузыре

Желчный пузырь — небольшой орган, расположенный на нижней поверхности печени. Он накапливает желчь, вырабатываемую в печени, и выводит её в тонкую кишку, особенно после жирной пищи. Желчь — естественная жидкость, которая помогает переваривать жиры.

Когда нарушается баланс таких компонентов желчи, как холестерин, желчные соли и билирубин, в желчном пузыре могут образоваться камни. Наличие камней в желчном пузыре в медицине называется «холелитиаз».

Камни в желчном пузыре встречаются в населении довольно часто. У многих людей они годами остаются «немыми», не вызывая никаких жалоб. У других же они могут вызывать приступы боли, воспаление желчного пузыря, закупорку желчного протока или воспаление поджелудочной железы.

Какие симптомы могут вызывать камни в желчном пузыре?

Большинство камней в желчном пузыре не вызывают симптомов. Когда симптомы появляются, самой частой жалобой является «желчная боль», или, по-медицински, «билиарная колика».

Типичные особенности желчной боли:

• Ощущается в правой верхней части живота или в области желудка
• Обычно длится более 30 минут
• Может продолжаться до нескольких часов
• Может отдавать в правое плечо, спину или под правую лопатку
• Может сопровождаться тошнотой и рвотой
• У некоторых людей начинается особенно после жирной или обильной еды
• Может будить ночью

Несмотря на слово «колика» в названии, боль чаще всего представляет собой не короткие приходящие и уходящие спазмы, а сильную боль, которая постепенно нарастает и некоторое время держится на одном уровне.

Типичная боль, связанная с желчными камнями, обычно заметно не проходит после отхождения газов, посещения туалета или смены положения тела.

Вызваны ли вздутие и несварение желчными камнями?

Вздутие, отрыжка, изжога и несварение могут встречаться у людей с желчными камнями. Однако эти жалобы не специфичны только для желчных камней. Рефлюкс, гастрит, язва, заболевания кишечника и пищевые привычки также могут вызывать похожие жалобы.

Поэтому одно лишь наличие несварения или вздутия не означает, что после операции на желчном пузыре жалобы обязательно пройдут. Прежде чем принять решение об операции, нужно оценить, действительно ли жалобы соответствуют желчным камням.

Почему образуются желчные камни?

Большинство желчных камней — холестериновые. У меньшего числа пациентов встречаются пигментные камни, состоящие преимущественно из билирубина.

Основные факторы, способствующие образованию камней:

• Пожилой возраст
• Женский пол и гормональные влияния
• Беременность
• Наличие желчных камней у родственников
• Избыточный вес и ожирение
• Очень быстрое снижение веса
• Быстрая потеря веса после операции по поводу ожирения
• Длительное голодание или внутривенное (парентеральное) питание
• Сахарный диабет и обменные заболевания
• Некоторые заболевания печени и кишечника
• Некоторые болезни крови, при которых эритроциты быстро разрушаются
• Приём некоторых лекарств

Наличие одного из этих факторов риска не означает, что у человека обязательно образуются камни. Желчные камни чаще всего развиваются при сочетании нескольких факторов.

Диагноз ставится на основании оценки жалоб пациента, данных осмотра, анализов крови и результатов визуализирующих исследований.

Какое исследование проводится в первую очередь?

Методом визуализации первого выбора при поиске камней в желчном пузыре является ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости.

УЗИ:

• Не связано с облучением.
• Безболезненно.
• Позволяет выявить камни в желчном пузыре в большинстве случаев.
• Позволяет оценить, есть ли утолщение стенки желчного пузыря или жидкость вокруг него.
• Даёт информацию о том, есть ли расширение желчных протоков.

Результат УЗИ необходимо оценивать вместе с жалобами пациента и данными осмотра. То, что на УЗИ виден камень, не означает, что все жалобы со стороны живота обязательно вызваны камнем.

Какие анализы крови могут быть назначены?

У пациентов с болью, повышенной температурой или желтухой могут быть назначены следующие анализы:

• Общий анализ крови
• Показатели инфекции и воспаления
• Билирубин
• Печёночные ферменты
• Ферменты желчных путей
• Ферменты поджелудочной железы
• Показатели функции почек и электролиты

Нормальные результаты анализов крови не означают, что в желчном пузыре нет камней. Вместе с тем повышение показателей может усилить подозрение на воспаление желчного пузыря, камень желчного протока или панкреатит.

Когда применяются МР-холангиография (МРХПГ) и эндоскопическое УЗИ?

Если на УЗИ виден камень в общем желчном протоке, проток расширен, развивается желтуха или повышены печёночные пробы, может потребоваться поиск камня в общем желчном протоке.

Для этого применяются:

• МР-холангиография (МРХПГ): специальное МРТ-исследование, которое детально показывает желчные пути без использования облучения.
• Эндоскопическое УЗИ (ЭУС): детальное исследование желчных путей с близкого расстояния с помощью ультразвукового датчика на конце эндоскопа, вводимого через рот.

Если вероятность камня в общем желчном протоке средняя, вместо того чтобы сразу выполнять ЭРХПГ, может быть предпочтительно сначала подтвердить камень с помощью МРХПГ или ЭУС. Так можно избежать ненужных инвазивных вмешательств [1,3].

Что такое ЭРХПГ?

ЭРХПГ — вмешательство на желчном протоке, при котором специальный эндоскоп вводится через рот и проводится до двенадцатиперстной кишки. С её помощью можно удалить камень из желчного протока, расширить проток или при необходимости установить стент.

Сегодня ЭРХПГ не является исследованием, которое рутинно применяется только для постановки диагноза. Её выполняют преимущественно с лечебной целью, когда вероятность камня или закупорки желчного протока высока.

Хотя ЭРХПГ — эффективная процедура, она может вызывать такие осложнения, как панкреатит, кровотечение, инфекция и перфорация кишки. Поэтому её необходимость должна тщательно оцениваться [3].

Нужна ли компьютерная томография?

Компьютерная томография (КТ) нужна не каждому пациенту с желчными камнями. Некоторые желчные камни могут быть плохо видны на КТ. Однако её можно использовать, чтобы выяснить, не вызвана ли боль в животе другой причиной, или для оценки развившихся осложнений.

Нужна ли операция при бессимптомных желчных камнях?

При камнях, случайно обнаруженных на УЗИ, выполненном по другому поводу, которые не вызывают никаких симптомов и при которых желчный пузырь и желчные пути выглядят нормально, операция чаще всего не нужна. Обычно достаточно объяснить пациенту, при каких симптомах ему следует обратиться к врачу [1].

Регулярное частое выполнение УЗИ при бессимптомных камнях для большинства пациентов также не требуется. Если появляется новая боль или признаки осложнения, проводится повторная оценка.

Вместе с тем в следующих особых ситуациях вариант операции может индивидуально рассматриваться даже при полном отсутствии жалоб:

• Данные визуализации, подозрительные в отношении рака желчного пузыря
• Выраженное или неравномерное утолщение стенки желчного пузыря
• Полип в желчном пузыре в сочетании с камнями, размер которого может требовать операции
• Очень крупные камни
• Некоторые наследственные болезни крови, при которых эритроциты быстро разрушаются
• Планируемое лечение, сильно подавляющее иммунную систему, или планируемая трансплантация органа
• Отдельные ситуации, когда наблюдение или доступ к экстренной медицинской помощи очень затруднены

Ни одна из этих ситуаций сама по себе не означает автоматического решения об операции. Возраст, общее состояние здоровья, данные визуализации и риски операции должны оцениваться вместе.

Обязательна ли операция при «фарфоровом» желчном пузыре?

Обызвествление стенки желчного пузыря называется «фарфоровым желчным пузырём». Раньше считалось, что это состояние тесно связано с раком желчного пузыря, и операцию рекомендовали почти каждому пациенту.

Современные данные показывают, что риск рака может различаться в зависимости от характера обызвествления. Поэтому операция не рекомендуется автоматически каждому пациенту с «фарфоровым» желчным пузырём. Распространённость обызвествления, вид стенки желчного пузыря, сопутствующий полип или образование, возраст пациента и операционный риск должны оцениваться вместе.

Как лечат желчные камни, вызывающие симптомы?

У пациентов с типичной желчной болью радикальным лечением является хирургическое удаление желчного пузыря. Эта операция называется «холецистэктомия».

Удаление только камней с сохранением желчного пузыря не является стандартным лечением. Ведь если желчный пузырь, создающий условия для образования камней, остаётся на месте, камни могут образоваться снова.

В период до плановой операции:

• Избегать очень жирной и тяжёлой пищи
• Ограничивать продукты, которые, как замечает сам человек, провоцируют боль
• Принимать обезболивающие, рекомендованные врачом

может помочь уменьшить число приступов. Однако изменение питания не устраняет уже имеющиеся камни.

Когда выполняется операция при воспалении желчного пузыря?

Если желчный камень перекрывает выход из желчного пузыря, это может привести к острому холециститу, то есть воспалению желчного пузыря. Современные клинические рекомендации советуют, при отсутствии серьёзных противопоказаний к операции, выполнять лапароскопическую операцию как можно раньше, предпочтительно во время той же госпитализации [2].

Ранняя операция:

• Уменьшает число повторных приступов боли и воспаления.
• Снижает риск повторного обращения в больницу.
• Может сократить общую продолжительность пребывания в больнице.

У пациентов с тяжёлым нарушением общего состояния или у тех, кто не перенесёт операцию, могут потребоваться временные методы, такие как антибиотикотерапия и дренирование желчного пузыря с помощью трубки, установленной через кожу. После улучшения общего состояния возможность операции оценивается повторно.

Что делать, если желчный камень вызвал панкреатит?

Камень, попавший в желчный проток, может влиять на выход протока поджелудочной железы и вызывать острый панкреатит.

При лёгком течении билиарного (желчнокаменного) панкреатита для предотвращения повторного панкреатита операцию на желчном пузыре, как правило, рекомендуется выполнить во время той же госпитализации [3].

При тяжёлом панкреатите, больших скоплениях жидкости или повреждении тканей операция может быть отложена до тех пор, пока воспаление не будет взято под контроль и состояние пациента не станет подходящим.

Не при каждом билиарном панкреатите требуется срочная ЭРХПГ. ЭРХПГ применяется в основном при сохраняющейся закупорке желчных путей или инфекции желчных путей [3].

Что делать, если камень попал в желчный проток?

Если наличие камня в общем желчном протоке подтверждено, камень необходимо удалить. Это можно сделать:

• До операции с помощью ЭРХПГ
• Во время операции путём вмешательства на желчном протоке
• У отдельных пациентов — после операции с помощью ЭРХПГ

Выбор метода определяется состоянием пациента и опытом медицинского центра.

Даже если желчный проток очищен с помощью ЭРХПГ, при наличии камней в желчном пузыре и пригодности пациента к операции планируется операция на желчном пузыре, чтобы предотвратить образование новых камней и возможные осложнения в будущем.

Как проводится операция?

Стандартным хирургическим методом при камнях в желчном пузыре является лапароскопическая холецистэктомия. Операция проводится под общим наркозом через несколько небольших разрезов на животе с помощью камеры и специальных хирургических инструментов.

Во время операции важно надёжно идентифицировать желчный проток и артерию желчного пузыря. Для снижения риска повреждения желчных путей рекомендуется метод анатомической верификации, который в хирургии называется «критический взгляд безопасности» (critical view of safety) [4].

При выраженном воспалении, спайках или невозможности надёжно различить анатомические структуры хирург может:

• Продолжить часть операции открытым способом.
• Удалить ту часть желчного пузыря, которую можно безопасно удалить.
• Выполнить во время операции дополнительное исследование для визуализации желчных путей.

Переход от закрытой операции к открытой не является неудачей. Это решение — мера безопасности, принимаемая для предотвращения серьёзного повреждения желчных путей или сосудов.

Связанная операцияЛапароскопическая холецистэктомия →Прочитайте, как выполняется операция и как проходит восстановление →

Нужна ли роботизированная операция?

Операция на желчном пузыре может выполняться лапароскопически, с помощью робота или, в подходящих случаях, открытым способом. Сегодня для большинства пациентов стандартным и эффективным подходом является лапароскопическая операция.

Роботизированная система может применяться в некоторых центрах, но она нужна не при каждой операции на желчном пузыре. Для хирургической безопасности важнее не используемое оборудование, а правильный отбор пациентов, надёжная идентификация анатомических структур и опыт хирурга.

Можно ли растворить камни лекарствами?

Препараты урсодезоксихолевой кислоты могут рассматриваться у очень тщательно отобранных пациентов с функционирующим желчным пузырём и небольшими холестериновыми камнями. Однако:

• Лечение может длиться месяцами или годами.
• Оно эффективно не при всех видах камней.
• После лечения камни могут образоваться снова.
• При камнях, вызывающих симптомы, оно даёт менее стойкий результат, чем операция.

Поэтому у пациентов, которым можно провести операцию и у которых есть типичные жалобы, стандартным лечением обычно является удаление желчного пузыря. Методы дробления камней сегодня также не применяются рутинно при камнях в желчном пузыре.

Лечат ли антибиотики камни?

Нет. Антибиотики не растворяют и не устраняют желчные камни. Их можно применять для контроля инфекции при развитии инфекции желчного пузыря или желчных путей. Если закупорка сохраняется, одних антибиотиков может быть недостаточно; может потребоваться операция, ЭРХПГ или дренирование.

Сколько времени проводят в больнице после операции?

После неосложнённой лапароскопической холецистэктомии многие пациенты могут быть выписаны в тот же или на следующий день. При остром воспалении, сопутствующих заболеваниях, камне желчного протока или открытой операции срок пребывания в больнице может увеличиться.

Бывает ли боль после операции?

В первые дни возможны боль в местах разрезов и ощущение напряжения в животе. После закрытой операции из-за газа, введённого в брюшную полость, может возникать боль, отдающая в плечо. Эти жалобы обычно уменьшаются в течение нескольких дней.

Приём обезболивающих, рекомендованных врачом, и короткие прогулки в ранний период помогают восстановлению.

Когда можно вернуться к обычной жизни и работе?

Сроки восстановления у всех разные. После закрытой операции большинство пациентов:

• Могут приступить к лёгким повседневным делам в течение нескольких дней.
• Могут вернуться к сидячей работе примерно через 1–2 недели.
• Могут начать водить автомобиль, когда двигаются без боли, способны резко затормозить и не принимают сильных обезболивающих.

Для подъёма тяжестей, интенсивных физических нагрузок и работы, требующей физической силы, может понадобиться больше времени. Точные сроки должны определяться с учётом течения операции и рекомендаций хирурга.

Как питаться после удаления желчного пузыря?

После удаления желчного пузыря печень продолжает вырабатывать желчь. Теперь желчь, не накапливаясь, поступает в кишку более равномерно и небольшими порциями. Поэтому пищеварительная система продолжает работать.

В первые дни или недели могут наблюдаться:

• Вздутие после жирной пищи
• Газы
• Кашицеобразный стул
• Более частые позывы в туалет

У большинства пациентов эти жалобы со временем уменьшаются.

В первое время облегчение может принести питание небольшими порциями с низким содержанием жира. В долгосрочной перспективе большинству людей не нужно соблюдать строгую или особую диету. Достаточно сбалансированного питания и поддержания здорового веса.

Какие симптомы после операции важны?

При появлении любого из следующих состояний следует связаться с медицинской командой:

• Боль в животе, которая усиливается или не проходит, несмотря на обезболивающие
• Высокая температура или озноб
• Пожелтение глаз или кожи
• Постоянная рвота
• Выраженное вздутие живота
• Усиливающиеся покраснение, отёк или гнойные выделения в области раны
• Одышка
• Односторонний отёк или боль в ноге
• Светлый кал и тёмная моча

1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Gallstone Disease: Diagnosis and Management. Clinical Guideline CG188. London: NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/cg188
2. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute Calculous Cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery. 2020;15:61. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33153472/
3. Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, et al. ASGE Guideline on the Role of Endoscopy in the Evaluation and Management of Choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy. 2019;89(6):1075–1105.e15. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8594622/
4. Brunt LM, Deziel DJ, Telem DA, et al. Safe Cholecystectomy Multi-Society Practice Guideline and State-of-the-Art Consensus Conference on Prevention of Bile Duct Injury During Cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 2020;34:2827–2855. https://www.sages.org/safe-cholecystectomy-program/
5. Fujita N, Yasuda I, Endo I, et al. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Cholelithiasis 2021. Journal of Gastroenterology. 2023;58:801–833. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10423145/
6. Gutt C, Schläfer S, Lammert F. The Treatment of Gallstone Disease. Deutsches Ärzteblatt International. 2020;117:148–158. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7132079/
7. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Gallstones. Journal of Hepatology. 2016;65(1):146–181. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27085810/