胆囊结石

胆囊是位于肝脏下方的一个小器官。它储存肝脏产生的胆汁，尤其在进食含脂肪的食物后将胆汁排入小肠。胆汁是一种帮助消化脂肪的天然液体。

当胆汁中胆固醇、胆汁盐和胆红素等成分的平衡被打破时，胆囊内就可能形成结石。胆囊内存在结石，在医学上称为“胆石症”。

胆囊结石在人群中相当常见。许多人的结石可多年保持静止，不引起任何不适。而另一些人则可能出现疼痛发作、胆囊炎、胆管梗阻或胰腺炎。

胆囊结石可能引起哪些症状？

大多数胆囊结石不引起症状。出现症状时，最常见的是“胆绞痛”，医学上称为“胆源性绞痛”（biliary colic）。

胆绞痛的典型特点如下：

• 疼痛位于右上腹或上腹部（胃部区域）
• 通常持续30分钟以上
• 可持续数小时
• 可放射至右肩、背部或右肩胛骨下方
• 可伴有恶心和呕吐
• 部分人尤其在进食油腻或丰盛的餐食后开始发作
• 可在夜间使人从睡眠中痛醒

尽管名称中有“绞痛”一词，这种疼痛大多并非时有时无的短暂痉挛，而是逐渐加重、随后持续一段时间的剧烈疼痛。

胆结石引起的典型疼痛，通常不会因排气、排便或改变体位而明显缓解。

腹胀和消化不良是胆结石引起的吗？

有胆结石的人可能出现腹胀、嗳气、烧心和消化不良。但这些症状并非胆结石所特有。反流、胃炎、溃疡、肠道疾病以及饮食习惯也可能引起类似的不适。

因此，仅有消化不良或腹胀，并不意味着胆囊手术后这些症状一定会消失。在作出手术决定之前，应评估这些不适是否确实与胆结石相符。

胆结石为什么会形成？

大多数胆结石为胆固醇结石。少数患者为以胆红素为主的色素结石。

促使结石形成的主要因素如下：

• 年龄增长
• 女性及激素影响
• 妊娠
• 有胆结石家族史
• 超重和肥胖
• 体重下降过快
• 减重手术后体重快速下降
• 长时间禁食或经静脉营养
• 糖尿病和代谢性疾病
• 某些肝脏和肠道疾病
• 某些红细胞快速破坏的血液疾病
• 使用某些药物

存在其中某一风险因素，并不意味着一定会形成结石。胆结石大多是多种因素共同作用的结果。

诊断需结合患者的症状、体格检查结果、血液检查及影像学结果进行综合评估。

首选的检查是什么？

检查胆囊结石时首选的影像学方法是腹部超声检查。

超声检查：

• 无辐射。
• 无痛。
• 能发现绝大多数胆囊结石。
• 可评估胆囊壁是否增厚、周围是否有积液。
• 可提供胆管是否扩张的信息。

超声结果需要与患者的症状及体格检查结果结合评估。超声发现结石，并不意味着此人所有的腹部不适都一定来自结石。

可能需要做哪些血液检查？

对于有疼痛、发热或黄疸的患者，可能需要进行以下检查：

• 血常规
• 感染及炎症指标
• 胆红素
• 肝酶
• 胆道相关酶
• 胰酶
• 肾功能及电解质

血液检查结果正常，并不意味着胆囊内没有结石。但如果指标升高，则可能增加对胆囊炎、胆管结石或胰腺炎的怀疑。

何时使用磁共振胰胆管成像（MRCP）和超声内镜？

如果超声检查发现胆总管内有结石、胆管扩张、出现黄疸或肝功能检查结果升高，可能需要进一步查明胆总管内是否有结石。

为此可采用：

• 磁共振胰胆管成像（MRCP）： 一种特殊的磁共振检查，无需辐射即可详细显示胆道。
• 超声内镜（EUS）： 通过经口插入的内镜前端的超声装置，近距离检查胆道。

如果胆总管结石的可能性为中等，可优先通过MRCP或EUS确认结石，而不是直接进行ERCP。这样可以避免不必要的介入操作 [1,3]。

什么是ERCP？

ERCP（内镜逆行胰胆管造影）是通过经口插入的特殊内镜到达十二指肠，对胆管进行干预的操作。可以取出胆管内的结石、扩开管道，必要时放置支架。

如今，ERCP已不是仅为诊断而常规使用的检查。它主要在胆管结石或梗阻可能性较高时用于治疗。

ERCP虽然是一种有效的操作，但可能引起胰腺炎、出血、感染和肠穿孔等并发症。因此应慎重评估其必要性 [3]。

需要做CT吗？

并非每位胆结石患者都需要做CT。部分胆结石在CT上可能显示不清。但CT可用于排查腹痛是否由其他原因引起，或评估已发生的并发症。

无症状的胆结石需要手术吗？

因其他原因做超声检查时偶然发现、不引起任何症状、且胆囊及胆道外观正常的结石，大多无需手术。通常向患者说明出现哪些症状时需要就诊即可 [1]。

对于大多数无症状结石患者，也无需常规频繁复查超声。如出现新的疼痛或并发症征象，再重新评估。

不过，在以下特殊情况下，即使完全没有不适，也可以因人而异地考虑手术方案：

• 影像学检查提示可疑胆囊癌
• 胆囊壁明显或不规则增厚
• 胆囊结石合并大小可能需要手术的息肉
• 结石非常大
• 某些红细胞快速破坏的遗传性血液疾病
• 计划接受会严重抑制免疫系统的治疗或器官移植
• 难以随访或难以获得急诊医疗服务的特定情况

上述任何一种情况本身都不意味着自动作出手术决定。应综合评估年龄、整体健康状况、影像学结果以及手术本身的风险。

瓷化胆囊一定需要手术吗？

胆囊壁钙化被称为“瓷化胆囊”。过去认为这种情况与胆囊癌密切相关，因此几乎会建议每位患者手术。

现有资料显示，癌症风险可因钙化的形态而有所不同。因此，并非每位瓷化胆囊患者都会被自动建议手术。应综合评估钙化范围、胆囊壁的表现、是否合并息肉或肿块、患者年龄以及手术风险。

有症状的胆结石如何治疗？

对于出现典型胆绞痛的患者，根本性治疗是手术切除胆囊。这一手术称为“胆囊切除术”。

仅取出结石而保留胆囊并非标准治疗。因为为结石形成提供条件的胆囊仍然存在时，结石可能再次形成。

在等待择期手术期间：

• 避免过于油腻和丰盛的饮食
• 限制本人发现会诱发疼痛的食物
• 使用医生建议的止痛药

有助于减少发作。但饮食调整并不能消除已有的结石。

胆囊炎时何时手术？

胆结石堵塞胆囊出口可导致急性胆囊炎，即胆囊的炎症。现行指南建议，如无严重的手术禁忌，应尽早进行腹腔镜手术，最好在同一次住院期间完成 [2]。

早期手术：

• 减少疼痛和炎症的反复发作。
• 降低再次入院的风险。
• 可缩短总住院时间。

对于全身状况严重不佳或无法耐受手术的患者，可能需要抗生素治疗以及经皮置管引流胆囊等临时措施。待全身状况改善后，再重新评估手术的可能性。

胆结石引起胰腺炎怎么办？

落入胆管的结石可影响胰管出口，从而导致急性胰腺炎。

对于轻度胆源性胰腺炎，为防止胰腺炎再次发作，通常建议在同一次住院期间进行胆囊手术 [3]。

如果存在重症胰腺炎、大量积液或组织坏死，手术可推迟至炎症得到控制、患者状况适合时再进行。

并非每例胆源性胰腺炎都需要紧急ERCP。ERCP主要在存在持续性胆道梗阻或胆道感染时实施 [3]。

结石落入胆管怎么办？

如果确认胆总管内有结石，需要将结石清除。可通过以下方式进行：

• 手术前行ERCP
• 手术中对胆管进行干预
• 部分患者在手术后行ERCP

具体选择哪种方法，取决于患者的情况以及医疗中心的经验。

即使已通过ERCP清理了胆管，如果胆囊内仍有结石且患者适合手术，也会安排胆囊手术，以预防日后可能出现的新结石和并发症。

手术如何进行？

胆囊结石的标准手术方法是腹腔镜胆囊切除术。手术在全身麻醉下进行，通过腹部的几个小切口，使用摄像头和专用手术器械完成。

手术中安全识别胆管和胆囊动脉十分重要。外科中称为“关键安全视野”（critical view of safety）的解剖确认方法，被推荐用于降低胆道损伤的风险 [4]。

如果存在严重炎症、粘连，或无法安全辨认解剖结构，外科医生可能：

• 将部分手术改为开放方式继续进行。
• 切除胆囊中能够安全切除的部分。
• 在手术中进行额外检查以显示胆道。

由腹腔镜手术转为开放手术并不代表失败。这一决定是为防止严重的胆道或血管损伤而采取的安全措施。

相关手术腹腔镜胆囊切除术（微创胆囊手术） →了解手术如何进行以及康复过程 →

需要机器人手术吗？

胆囊手术可以采用腹腔镜、机器人，或在适当情况下采用开放方式进行。如今对大多数患者而言，标准且有效的方法是腹腔镜手术。

部分医疗中心可能使用机器人系统，但并非每例胆囊手术都需要。就手术安全而言，比所用设备更重要的是：正确选择患者、安全辨认解剖结构以及外科医生的经验。

结石能用药物溶解吗？

含熊去氧胆酸的药物，可在胆囊功能正常且有小的胆固醇结石的极少数特定患者中考虑使用。但是：

• 治疗可能需要持续数月甚至数年。
• 并非对所有类型的结石都有效。
• 治疗后结石可能再次形成。
• 对于有症状的结石，与手术相比，它提供的解决方案持久性较差。

因此，对于适合手术且有典型症状的患者，标准治疗通常是切除胆囊。碎石方法如今也已不常规用于胆囊结石。

抗生素能治疗结石吗？

不能。抗生素不能溶解或消除胆结石。在发生胆囊或胆道感染时，可用于控制感染。如果梗阻持续存在，仅用抗生素可能不够，可能需要手术、ERCP或引流。

术后需要住院多久？

顺利完成腹腔镜胆囊切除术后，许多患者可在当天或次日出院。如存在急性炎症、合并其他疾病、胆管结石或进行了开放手术，住院时间可能延长。

术后会痛吗？

术后最初几天，切口处可能疼痛，腹部可能有紧绷感。腹腔镜手术中由于向腹腔内注入气体，可能出现放射至肩部的疼痛。这些症状大多在几天内减轻。

按医生建议使用止痛药，并在早期进行短距离步行，有助于康复。

何时可以恢复正常生活和工作？

康复时间因人而异。腹腔镜手术后，大多数患者：

• 几天内即可开始从事轻度日常活动。
• 约1–2周内可恢复伏案工作。
• 当能够无痛活动、能应对紧急刹车且不再使用强效止痛药时，可以开始驾车。

提重物、剧烈运动以及需要体力的工作可能需要更长时间。具体时间安排应根据手术经过和外科医生的建议确定。

胆囊切除后应如何饮食？

胆囊切除后，肝脏会继续产生胆汁。胆汁不再被储存，而是以更规律、少量的方式流入肠道。因此消化系统仍能正常运转。

在最初几天或几周内，可能出现：

• 进食油腻食物后腹胀
• 排气增多
• 大便偏软
• 排便次数增多

这些症状在大多数患者中会随时间减轻。

初期少量多餐、低脂饮食可能会让人感觉更舒适。从长期来看，大多数人无需严格或特殊的饮食。均衡饮食并保持健康体重即可。

术后哪些症状需要重视？

如出现以下任一情况，应与医疗团队联系：

• 逐渐加重或服用止痛药后仍不缓解的腹痛
• 高热或寒战
• 眼睛或皮肤发黄
• 持续呕吐
• 腹部明显肿胀
• 伤口处红肿加重或有脓性渗出
• 呼吸困难
• 单侧腿部肿胀或疼痛
• 大便颜色变浅且尿色变深

1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Gallstone Disease: Diagnosis and Management. Clinical Guideline CG188. London: NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/cg188
2. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute Calculous Cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery. 2020;15:61. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33153472/
3. Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, et al. ASGE Guideline on the Role of Endoscopy in the Evaluation and Management of Choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy. 2019;89(6):1075–1105.e15. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8594622/
4. Brunt LM, Deziel DJ, Telem DA, et al. Safe Cholecystectomy Multi-Society Practice Guideline and State-of-the-Art Consensus Conference on Prevention of Bile Duct Injury During Cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 2020;34:2827–2855. https://www.sages.org/safe-cholecystectomy-program/
5. Fujita N, Yasuda I, Endo I, et al. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Cholelithiasis 2021. Journal of Gastroenterology. 2023;58:801–833. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10423145/
6. Gutt C, Schläfer S, Lammert F. The Treatment of Gallstone Disease. Deutsches Ärzteblatt International. 2020;117:148–158. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7132079/
7. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Gallstones. Journal of Hepatology. 2016;65(1):146–181. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27085810/