胰腺癌

胰腺是位于上腹部、胃后方的一个器官。它有两项基本功能：

• 产生帮助消化食物（尤其是脂肪和蛋白质）的酶
• 产生调节血糖的胰岛素及类似激素

胰腺癌是由胰腺细胞不受控制地增殖而形成的。最常见的类型是由胰管内衬细胞发生的胰腺导管腺癌。本页的信息主要针对这一类型的癌症。

而发生于胰腺的神经内分泌肿瘤则具有不同的特点，其诊断和治疗需单独制定方案。

由于胰腺位于身体深处，小的肿瘤无法用手触及，早期也可能没有症状。因此，部分患者在疾病进入晚期时才被发现。不过，影像学、外科手术、化疗和个体化治疗的进展正在增加治疗选择 [1–3]。

胰腺癌的治疗必须由经验丰富的多学科团队制定。该团队可包括：

• 在胰腺外科方面经验丰富的外科医生
• 肿瘤内科医生
• 放射肿瘤科医生
• 消化内科医生和介入内镜医生
• 影像科医生
• 病理科医生
• 遗传咨询师
• 营养师
• 疼痛与支持治疗团队。

胰腺癌可能引起哪些症状？

早期可能完全没有症状。症状因肿瘤在胰腺中的位置、大小及其与周围器官的关系而异。

可能出现的症状包括：

• 皮肤和眼白发黄
• 尿色加深
• 大便颜色变浅或呈陶土色
• 全身瘙痒
• 上腹部或背部疼痛
• 不明原因的体重下降
• 食欲不振和早饱
• 恶心或呕吐
• 腹胀和消化不良
• 油腻、发亮、恶臭并漂浮在水面上的大便
• 新发糖尿病或原有糖尿病控制突然变差
• 乏力
• 腿部肿胀或形成血栓

胰头部的肿瘤可较早阻塞胆管，因此可能以黄疸为表现。胰体和胰尾部的肿瘤则以疼痛和体重下降更为突出。

这些症状中的任何一项单独出现都不意味着患有胰腺癌。胆结石、胰腺炎、肝脏疾病、胃肠道问题及其他许多情况都可能引起类似的不适。但不明原因且持续存在的症状应接受评估。

胰腺癌为什么会发生？

大多数患者无法确定明确的病因。癌症通常是在年龄、环境影响、生活方式以及细胞内随时间发生的基因改变共同作用下发生的。

可能增加风险的主要因素包括：

• 吸烟
• 高龄
• 家族中有胰腺癌患者
• 某些遗传性基因改变
• 慢性胰腺炎
• 超重和肥胖
• 长期糖尿病
• 某些胰腺囊肿
• 既往患过的某些癌症和遗传性癌症综合征

新发糖尿病有时可能是胰腺疾病的一种表现。但大多数新诊断糖尿病的人并没有胰腺癌。应综合评估年龄、体重下降、家族史和影像学检查结果。

胰腺癌会遗传吗？

约10%的胰腺癌可能与先天携带的基因改变或明显的家族史有关 [1]。

可能与遗传风险相关的基因包括：

• BRCA1和BRCA2
• PALB2
• ATM
• CDKN2A
• STK11
• TP53
• 与林奇综合征相关的MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。

根据当前NCCN的建议，所有确诊胰腺癌的患者，即使家族中没有癌症史，也应接受遗传性基因改变检测 [1]。

基因检测结果可能有助于：

• 某些药物的选择，
• 确定患者的其他癌症风险，
• 评估家庭成员的风险。

胰腺癌的诊断并不依靠单一的血液检查。诊断和治疗方案需综合影像学检查、活检、血液检查以及患者的整体状况来制定。

什么是胰腺方案CT？

怀疑胰腺癌时，基本的影像学方法之一是在特定时相注射造影剂进行扫描的胰腺方案计算机断层扫描（CT）。

这项检查有助于评估：

• 肿瘤在胰腺中的位置和大小，
• 肿瘤与邻近动脉和静脉的关系，
• 淋巴结，
• 是否扩散到肝脏和其他器官，
• 能否通过手术切除 [1,2]。

普通腹部CT并不总能充分显示胰腺肿瘤及其与血管的关系。因此，影像检查符合胰腺方案非常重要。

何时使用MRI和MRCP？

胰腺方案MRI尤其可用于：

• CT上显示不清的小病灶，
• 肝脏可疑区域，
• 无法使用含碘造影剂的患者，
• 对胰管和胆管进行详细检查。

MRCP是一种能详细显示胆管和胰管的特殊MRI检查。

超声内镜和活检如何进行？

超声内镜检查时，将前端装有超声探头的细内镜经口送入，到达胃和十二指肠。近距离对胰腺进行成像，必要时用细针获取组织样本。

这项操作可用于：

• 评估小的肿瘤，
• 通过活检确认诊断，
• 获取用于分子检测的组织。

如果计划进行术前化疗、放疗或直接药物治疗，需要通过活检确认诊断。

对于影像学上明显可以手术、并计划直接手术的部分患者，术前活检并非总是必需的。这一决定应由多学科会诊做出 [1,2]。

什么是ERCP？

ERCP是一种通过经口送入的内镜到达胆管的介入操作。它不是胰腺癌初次诊断时的常规影像学方法。

如果肿瘤阻塞了胆管，可通过ERCP疏通胆管，并放置一根称为支架的小管。

尤其在以下情况下可能需要放置支架：

• 存在胆道感染，
• 黄疸非常明显，
• 有严重瘙痒等不适，
• 需要等待一段时间才能手术，
• 计划进行术前化疗。

并非每位可以立即手术的黄疸患者都必须常规放置支架。不必要的支架操作可能导致感染和其他并发症。

什么是CA 19-9检测？

CA 19-9是一项在胰腺癌中可能升高的血液指标。但是：

• 在早期胰腺癌中可能正常。
• 胆道梗阻时，即使没有癌症也可能升高。
• 部分人由于遗传原因无法产生CA 19-9。
• 不能单独据此诊断癌症。
• 不用于健康人群的筛查。

确诊后，CA 19-9可为了解病情进展、治疗反应和随访提供辅助信息。如果存在黄疸，在胆道疏通后该数值的解读会更准确 [1,2]。

如何进行分期？

胰腺癌传统上可分为I–IV期。但在制定治疗方案时，从外科角度分为以下几组更为实用：

• 可切除： 看起来可以在安全的手术切缘下切除肿瘤。
• 交界可切除： 肿瘤与某些重要血管有有限的接触；可能需要先进行治疗。
• 局部晚期： 肿瘤未扩散到远处器官，但由于与重要血管的关系，最初无法切除。
• 转移性： 疾病已扩散到肝脏、肺或腹膜等远处部位。

能否手术的决定不应仅依据影像学报告中的某一句描述。影像资料应在有胰腺外科医生和经验丰富的影像科医生参加的多学科会诊中进行评估 [1,2]。

需要腹腔镜分期吗？

即使影像学未发现远处扩散，部分高风险患者的腹腔内仍可能存在小的转移灶。对于特定患者，可在开始大手术之前通过腹腔镜进行腹腔内评估和取样。

胰腺癌的治疗根据疾病范围、肿瘤与血管的关系、患者的整体健康状况和遗传特点来确定。

主要治疗方式包括：

• 手术
• 化疗
• 特定患者的放疗
• 靶向治疗
• 免疫治疗
• 缓解症状的支持治疗。

可切除胰腺癌如何治疗？

对于没有远处扩散、看起来可以安全切除的肿瘤，手术是有可能实现长期治愈的基本治疗。

但由于胰腺癌在早期就可能向全身播散微小的癌细胞，单靠手术往往不够。大多数患者需要在术前或术后进行化疗 [1,2]。

治疗顺序可以是：

• 先手术，再化疗
• 先化疗，再在合适的患者中进行手术
• 某些情况下在化疗基础上加用放疗

哪种顺序合适，取决于肿瘤的特点和患者的状况。

交界可切除的疾病如何治疗？

如果肿瘤与重要血管有一定程度的关系，直接手术可能增加肿瘤组织残留的风险。

因此，对于交界可切除的疾病，通常先进行化疗。在特定患者中也可加用放疗。

术前治疗的目的是：

• 尽早治疗体内影像学无法显示的癌细胞，
• 观察肿瘤的生物学行为，
• 缩小肿瘤并减少其与血管的关系，
• 提高完整、安全切除的可能性，
• 避免对快速进展的患者进行无益的大手术。

治疗后，重新评估影像学、CA 19-9和整体状况，再做出手术决定 [1,2]。

什么是Whipple手术？

胰头部肿瘤最常用的手术是胰十二指肠切除术，又称Whipple手术。

该手术通常切除：

• 胰头
• 十二指肠
• 部分胆管
• 胆囊
• 周围淋巴结。某些术式还可能切除一小部分胃。

随后在胰腺、胆道与胃或小肠之间建立新的连接，以恢复消化道的连续性。

Whipple手术是一项范围较大的手术。建议在经常开展胰腺手术、拥有经验丰富团队和重症监护支持的中心进行 [1,2]。

什么是远端胰腺切除术？

对于胰体或胰尾部的肿瘤，需要切除胰腺的左侧部分。这一手术称为远端胰腺切除术。

在癌症手术中，脾脏通常与胰腺一并切除。如果需要切除脾脏，应在适当时间接种预防某些感染的疫苗。

对于经过恰当选择的患者，远端胰腺切除术可以通过腹腔镜，即小切口方式进行。选择术式时，以在安全切缘下切除癌肿为首要原则。

什么是全胰腺切除术？

对于肿瘤累及胰腺大部分的极少数特定患者，可以切除整个胰腺。

切除整个胰腺后：

• 身体无法再产生自身的胰岛素。
• 需要终身使用胰岛素。
• 无法产生消化酶。
• 每次正餐和加餐时都需要服用胰酶。

全胰腺切除术并非对每位患者都必要或合适。

手术中可能需要切除血管吗？

如果肿瘤与某些静脉有有限的关系，在经验丰富的中心可以切除部分血管并进行重建。

而主要动脉受到广泛累及时，手术决定会更加困难。除极少数特定情况外，通常先进行全身治疗。这一决定应由经验丰富的多学科团队做出。

术后需要化疗吗？

对于大多数整体状况适宜的患者，术后建议进行约六个月的化疗。

如果术前已接受化疗，术后治疗的类型和疗程将根据既往治疗和病理结果进行调整。

对于整体状况良好、能够耐受高强度治疗的患者，改良FOLFIRINOX是术后有效的选择之一。对于因年龄、合并症或副作用风险而不适合这种治疗的人，可以采用其他化疗方案 [2,4]。

局部晚期胰腺癌如何治疗？

没有远处器官扩散、但由于与重要血管的关系而最初无法手术的疾病，被定义为“局部晚期”。

治疗通常先进行化疗。根据患者情况，可以考虑放疗或立体定向放疗。

治疗的目的是：

• 控制病情，
• 减缓肿瘤生长，
• 减轻疼痛等症状，
• 在特定患者中创造手术机会。

部分对治疗反应良好的患者，在经验丰富的中心重新评估后可能变为可以手术。最初被判定为“无法手术”，并不意味着治疗后永远不能再次评估。

转移性胰腺癌如何治疗？

如果疾病已扩散到远处器官，治疗的基础是作用于全身的系统性药物治疗。在这一阶段，切除胰腺内的肿瘤通常不能治愈疾病，也不是标准方法。

对于整体状况良好的患者，可采用的联合方案包括：

• FOLFIRINOX或改良FOLFIRINOX
• NALIRIFOX
• 吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇（nab-paclitaxel）。

选择哪种治疗取决于：

• 患者的整体体能状态，
• 年龄和合并症，
• 肝肾功能，
• 是否存在黄疸，
• 既往接受的治疗，
• 肿瘤的遗传特点，
• 患者的意愿。

ESMO的2025年更新重新梳理了转移性胰腺癌当前的一线和二线治疗选择，其中包括NALIRIFOX [3]。

对于需要较低强度治疗的患者，可以使用单药或较温和的联合方案。在部分患者中，治疗的副作用可能超过预期获益；此时，以生活质量为重点的支持治疗将成为主要方向。

基因和分子检测会改变治疗吗？

会。所有胰腺癌患者都建议进行遗传性基因检测。对于晚期或转移性疾病，检测肿瘤组织的分子特征也可能改变治疗选择 [1]。

可能检测的特征包括：

• BRCA1、BRCA2和PALB2改变
• MSI-H或dMMR
• NTRK融合
• BRAF改变
• HER2扩增
• KRAS的某些特定亚型
• NRG1和RET等罕见改变。

这些改变各自都很少见。但一旦检出，部分患者可能获得含铂化疗、PARP抑制剂、免疫治疗或靶向药物等治疗选择。

并非每种靶向药物在每个国家都以相同的适应证获批或纳入医保报销范围。对于合适的患者，也应考虑参加临床试验。

放疗的作用是什么？

并非每位胰腺癌患者都需要放疗。以下情况下可以考虑：

• 交界可切除疾病在化疗之后
• 局部晚期疾病以局部控制为目的
• 用于减轻疼痛或出血等症状
• 因手术切缘和复发风险而在特定患者中使用

这一决定应由肿瘤内科医生、放射肿瘤科医生和外科医生共同评估后做出。

支持治疗

支持治疗并不只是在疾病终末期才采用的方法。从确诊开始，就可以与化疗和手术同时进行。

其目的是：

• 减轻疼痛，
• 维持营养，
• 消除黄疸，
• 控制恶心和呕吐，
• 改善消化，
• 为睡眠、焦虑和日常生活问题提供支持。

黄疸如何治疗？

如果胆管被肿瘤阻塞，可以通过ERCP放置金属或塑料支架。如果无法进行ERCP，可以采用其他内镜、介入放射（经皮经肝穿刺胆道引流，PTCD）或外科方法。

如何控制疼痛？

疼痛治疗可采用：

• 适当的止痛药物
• 腹腔神经丛阻滞或神经松解术
• 化疗
• 放疗
• 心理和支持性治疗。

对止痛药需求增加，并不是需要感到羞愧或加以隐瞒的事情。尽早控制疼痛可以改善营养、活动和生活质量。

为什么要使用胰酶？

患胰腺癌或术后，消化酶的分泌可能减少。这称为胰腺外分泌功能不全。

其表现可能包括：

• 油腻、恶臭的大便
• 大便漂浮在水面上
• 腹胀和排气增多
• 腹泻
• 体重下降
• 脂溶性维生素缺乏。

胰酶胶囊应在正餐和加餐时一同服用。重要的是在进餐开始时和整个进餐过程中以适当剂量服用胰酶。剂量可根据所吃餐食的脂肪含量和症状进行调整。

补充胰酶可以减少体重下降，改善营养吸收和生活质量。

会发生糖尿病吗？

胰腺癌和胰腺手术可能减少胰岛素的分泌。部分患者可能出现新发糖尿病，或原有糖尿病更难控制。

需要定期监测血糖。必要时开始口服药物或胰岛素治疗。如果整个胰腺都被切除，则需要终身使用胰岛素。

术后需要住院多久？

住院时间因手术类型、患者整体状况以及是否出现并发症而异。Whipple手术后通常需要住院一周以上。部分患者的住院时间可能更短或更长。

术后采取早期下床行走、适当镇痛和循序渐进恢复饮食的措施。

手术可能出现哪些问题？

胰腺手术后可能出现的主要问题包括：

• 胰腺吻合口漏
• 胃排空延迟
• 出血
• 感染
• 胆漏
• 进食困难
• 胰酶不足
• 血糖紊乱
• 血管内血栓形成。

这些并发症的风险因手术类型和患者的健康状况而异。在经常开展胰腺手术的中心接受评估和治疗非常重要。

如何安排饮食？

胰腺癌患者常出现非自愿的体重下降和肌肉流失。从治疗开始前就进行营养支持非常重要。

一般建议包括：

• 少量多餐
• 每餐都包含含蛋白质的食物
• 如有体重下降，避免不必要的饮食限制
• 按医嘱服用胰酶
• 尽早报告恶心、腹泻和口腔溃疡等问题
• 接受营养师的支持
• 在能耐受的范围内保持身体活动。

并非每位胰腺癌患者都需要无脂饮食。如果胰酶剂量合适，为满足能量需求，饮食中可以包含健康的脂肪。个人饮食计划应由营养师和治疗团队制定。

如何进行随访？

治疗后的随访计划根据疾病分期和所接受的治疗进行个体化安排。

随访可包括：

• 体格检查和症状评估
• 监测体重和营养状况
• 血液检查
• 合适患者的CA 19-9检测
• 胰腺方案CT或MRI
• 评估治疗副作用
• 调整胰酶和糖尿病治疗。

随访不仅是为了检查疾病是否复发，也是为了尽早发现营养、疼痛、血糖和生活质量方面的问题。

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