Опухоли печени

Опухоль печени — это общее понятие, обозначающее обнаружение в печени ткани или образования, отличающихся от нормы. Слово «опухоль» или «образование» не всегда означает рак. Сегодня в связи с частым применением УЗИ, компьютерной томографии (КТ) и МРТ часто обнаруживаются и доброкачественные образования печени, не вызывающие никаких жалоб [1].

Образования печени в целом делятся на три группы:

Доброкачественные опухоли печени

Это образования, которые не являются раком и чаще всего выявляются случайно при визуализации, выполненной по другому поводу. Наиболее частые из них:

• Гемангиома: доброкачественное образование, развивающееся из сосудистых структур печени и чаще всего не требующее лечения.
• Фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ): доброкачественное образование, обычно встречающееся в здоровой печени и не несущее риска перерождения в рак.
• Гепатоцеллюлярная аденома: более редкое образование. Поскольку при некоторых её типах существует риск роста, кровотечения или в редких случаях злокачественного перерождения, может потребоваться более тщательное наблюдение или лечение.
• Простые кисты печени: заполненные жидкостью образования, чаще всего безвредные [1,2].

Рак, развивающийся из собственной ткани печени

Такой рак называется «первичным раком печени». Основные его виды:

• Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК): развивается из клеток печени и является наиболее частым первичным раком печени у взрослых.
• Внутрипечёночная холангиокарцинома: рак, развивающийся из желчных протоков внутри печени [3–6].

Факторы риска, биологические особенности и лечение этих двух заболеваний различаются.

Метастазы в печени

Распространение в печень рака, начавшегося в другом органе, называется метастазом в печени. В печень могут распространяться прежде всего рак толстой и прямой кишки, а также рак поджелудочной железы, желудка, молочной железы, лёгкого и некоторые другие виды рака.

Метастаз — это не собственный рак печени. Например, распространение рака толстой кишки в печень рассматривается не как «рак печени», а как «рак толстой кишки с метастазами в печень». Лечение планируется в зависимости от органа, в котором начался рак, и распространённости заболевания [7].

Какие симптомы могут вызывать опухоли печени?

Небольшие образования печени чаще всего не вызывают никаких симптомов. Когда образование увеличивается или влияет на работу печени, могут появиться следующие жалобы:

• Боль, давление или ощущение распирания в правой верхней части живота
• Отсутствие аппетита и быстрое насыщение
• Необъяснимая потеря веса
• Слабость и утомляемость
• Тошнота
• Вздутие живота или скопление жидкости в брюшной полости
• Пожелтение глаз и кожи
• Потемнение мочи и посветление кала
• Кожный зуд
• Лёгкое образование синяков или кровотечений

У этих симптомов может быть много различных причин, и сами по себе они не означают рак. Однако сохраняющиеся или усиливающиеся жалобы должен оценить врач.

Каковы факторы риска гепатоцеллюлярной карциномы?

ГЦК чаще всего развивается у людей с длительно текущим заболеванием печени. Основные факторы риска:

• Цирроз печени
• Хроническая инфекция гепатита B
• Хроническая инфекция гепатита C
• Заболевание печени, связанное с употреблением алкоголя
• Стеатозная болезнь печени, ассоциированная с метаболической дисфункцией
• Ожирение и сахарный диабет 2 типа
• Некоторые наследственные заболевания печени
• Длительное воздействие токсина, называемого афлатоксином

Людям с циррозом и людям из определённых групп высокого риска для раннего выявления ГЦК обычно рекомендуется скрининг: УЗИ печени раз в шесть месяцев и при необходимости анализ крови на АФП. Точная программа наблюдения определяется в зависимости от заболевания печени у конкретного человека [3,4].

Почему возникают доброкачественные опухоли?

В большинстве случаев гемангиомы и ФНГ явной причины установить не удаётся. Гепатоцеллюлярная аденома у некоторых людей может быть связана с:

• Противозачаточными препаратами, содержащими эстроген
• Применением анаболических стероидов
• Избыточным весом и метаболическими заболеваниями
• Некоторыми редкими наследственными заболеваниями. Препараты нельзя отменять без оценки врача [1,2].

При обнаружении образования в печени прежде всего ищут ответы на следующие вопросы:

• Доброкачественное образование или злокачественное?
• Развилось ли оно из самой печени или распространилось из другого органа?
• Одно образование или несколько?
• Каково его отношение к сосудам или желчным протокам?
• Достаточно ли здорова оставшаяся часть печени?

Методы визуализации

Наиболее часто применяемые в диагностике исследования:

• УЗИ: метод без облучения, часто используемый для первичной оценки печени.
• Многофазная КТ с контрастированием: показывает, на какой фазе образование накапливает контрастное вещество, его отношение к сосудам и другие структуры брюшной полости.
• МРТ печени с контрастированием: весьма ценна для детальной оценки структуры образований и для того, чтобы отличать доброкачественные образования друг от друга.
• ПЭТ-КТ: нужна не при каждом образовании печени; при некоторых видах рака может применяться для определения распространённости заболевания.

Не каждое образование, видимое при УЗИ, является опухолью. Картину образования могут создавать и такие состояния, как участки, свободные от жировой инфильтрации, или очаговая жировая инфильтрация. Поэтому для окончательной оценки чаще всего необходимы КТ или МРТ с контрастированием [1,3].

Анализы крови

Ваш врач может назначить следующие исследования:

• Функциональные пробы печени
• Общий анализ крови и показатели свёртывания крови
• Анализы на гепатит B и гепатит C
• Функциональные пробы почек
• АФП
• Отдельные онкомаркеры, такие как РЭА и CA 19-9

Онкомаркеры могут помочь в диагностике, но сами по себе не позволяют поставить диагноз рака. Нормальный результат не исключает рак полностью, а повышенный результат не всегда означает рак.

Делают ли биопсию каждого образования печени?

Нет. Некоторые образования, такие как гемангиома, ФНГ или типичная ГЦК у пациента с циррозом, можно надёжно распознать с помощью соответствующей визуализации, проведённой опытным рентгенологом. В таких случаях биопсия может не понадобиться.

Если данные визуализации неоднозначны, если у пациента есть другой известный рак или если результат изменит лечение, может быть проведена игольная биопсия. Решение о биопсии должна принимать мультидисциплинарная команда с учётом риска кровотечения и особенностей образования [1,3,4].

Лечение зависит от вида, количества, размера и расположения образования. На решение влияют также функциональные возможности печени, наличие цирроза, распространилось ли заболевание на другие органы, и общее состояние здоровья пациента.

Поэтому важно, чтобы опухоли печени оценивала мультидисциплинарная команда, в которую входят гепатобилиарный хирург, гастроэнтеролог или гепатолог, онколог-химиотерапевт, интервенционный рентгенолог, радиотерапевт, рентгенолог и патоморфолог [3–7].

Как лечат доброкачественные опухоли печени?

Гемангиома

При гемангиомах, имеющих типичные признаки при визуализации и не вызывающих жалоб, лечение чаще всего не требуется. Большой размер сам по себе не всегда является причиной для операции. Лечение может рассматриваться при выраженном росте, сомнениях в диагнозе, сдавлении соседних органов или редких осложнениях [1,2].

Фокальная нодулярная гиперплазия

Типичная ФНГ не перерождается в рак и чаще всего не требует лечения или постоянной визуализации. Если диагноз неоднозначен или есть основания считать, что жалобы действительно вызваны этим образованием, может быть проведена дополнительная оценка [1].

Гепатоцеллюлярная аденома

Лечение аденом определяется в зависимости от размера образования, его подтипа, пола человека и того, растёт ли образование.

Может быть рекомендовано отменить под контролем врача препараты, содержащие эстроген, прекратить применение анаболических стероидов и снизить избыточный вес. Некоторые аденомы на фоне этих мер могут уменьшаться.

Операция чаще обсуждается при аденомах, выявленных у мужчин, при определённых молекулярных подтипах, а также при образованиях, которые продолжают расти или остаются размером примерно 5 сантиметров и более. Причина — риск кровотечения и злокачественного перерождения [1,2].

Как лечат гепатоцеллюлярную карциному?

При лечении ГЦК важна не только стадия опухоли, но и функциональные возможности печени. Основные варианты:

• Резекция печени: хирургическое удаление части печени с опухолью. Оставшаяся ткань печени должна быть достаточной по объёму и здоровой.
• Трансплантация печени: у отдельных пациентов позволяет вылечить как опухоль, так и лежащий в её основе цирроз. Возможность трансплантации определяется по количеству и размеру опухолей, поражению сосудов и другим медицинским особенностям.
• Абляция: разрушение небольших опухолей путём прижигания с помощью радиочастотной или микроволновой энергии.
• Трансартериальные методы: методы, при которых через сосуд, питающий опухоль, вводятся лекарство и эмболизирующее вещество (ТАХЭ) или радиоактивные микросферы (ТАРЭ/радиоэмболизация).
• Лучевая терапия: у отдельных пациентов могут применяться прецизионные методы, такие как стереотаксическая лучевая терапия.
• Системная терапия: на поздних стадиях могут применяться препараты, воздействующие на иммунную систему, таргетная терапия или их сочетания.

Современные клинические рекомендации относят комбинированную иммунотерапию у подходящих пациентов к основным вариантам лечения распространённой ГЦК. Однако выбор лечения индивидуализируется с учётом функции печени, риска кровотечения, сопутствующих заболеваний и ранее проведённого лечения [3–5].

Как лечат внутрипечёночную холангиокарциному?

Если заболевание ограничено печенью и опухоль можно безопасно удалить, основным лечением является её удаление вместе с достаточным краем здоровой ткани и регионарными лимфатическими узлами.

При неоперабельном заболевании или заболевании, распространившемся на другие области, могут применяться химиотерапия, иммунотерапия и у отдельных пациентов локорегионарные методы лечения. На поздних стадиях важно молекулярное исследование опухолевой ткани. Наличие таких особенностей, как FGFR2, IDH1, BRAF, HER2, NTRK и MSI/dMMR, у некоторых пациентов может открыть возможность таргетной терапии или иммунотерапии [6].

Как лечат метастазы в печени?

Лечение метастазов планируется в зависимости от органа, в котором начался рак. Варианты лечения могут включать:

• Системную химиотерапию
• Таргетные препараты или иммунотерапию
• Резекцию печени
• Абляцию
• ТАХЭ или радиоэмболизацию
• Стереотаксическую лучевую терапию
• Сочетание этих методов в различной последовательности.

Особенно при метастазах рака толстой и прямой кишки, ограниченных печенью, хирургическое удаление у некоторых пациентов может обеспечить длительный контроль заболевания и шанс на излечение. Некоторые метастазы, изначально неоперабельные, после уменьшения на фоне лекарственного лечения могут стать пригодными для операции. Поэтому, даже если при первичной оценке операция кажется невозможной, может быть полезно получить мнение гепатобилиарного хирурга [7].

Как проходит восстановление после операции на печени?

После удаления части печени оставшаяся здоровая часть со временем может увеличиваться в объёме. Это называется регенерационной способностью печени. Однако для безопасной операции необходимо оставить достаточное количество функционирующей ткани печени.

На срок восстановления влияют то, выполнялась ли операция малоинвазивно или открыто, объём удалённой печени, наличие цирроза и общее состояние человека.

После операции:

• Обеспечивается обезболивание.
• Рано начинаются ходьба и дыхательные упражнения.
• Питание расширяется постепенно.
• Контролируются печёночные пробы и показатели крови.
• Применяются меры по профилактике образования тромбов.

Пребывание в больнице после небольших вмешательств может составлять несколько дней; после обширных операций на печени — дольше. У большинства пациентов возвращение к повседневной жизни происходит постепенно в течение нескольких недель.

Почему важно регулярное наблюдение?

Цель наблюдения —

• Рано выявить повторное появление пролеченной опухоли
• Оценить, не появилось ли в печени новое образование
• Контролировать лежащие в основе заболевания, такие как цирроз или гепатит
• Отслеживать влияние лечения на функцию печени
• Оказывать поддержку при проблемах с питанием, потерей веса и качеством жизни.

При наблюдении могут использоваться осмотр, анализы крови, онкомаркеры и КТ или МРТ с контрастированием. Частота контролей определяется индивидуально в зависимости от вида опухоли, её стадии и проведённого лечения.

При высокой температуре, нарастающей боли в животе, желтухе, выраженном вздутии живота, постоянной рвоте, одышке, изменении сознания или выделениях из раны после операции следует без промедления связаться с медицинской командой.

1. Frenette C, Mendiratta-Lala M, Salgia R, et al. ACG Clinical Guideline: Focal Liver Lesions. Am J Gastroenterol. 2024;119(7):1235–1271. doi:10.14309/ajg.0000000000002857.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the Management of Benign Liver Tumours. J Hepatol. 2016;65(2):386–398. doi:10.1016/j.jhep.2016.04.001.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the Management of Hepatocellular Carcinoma. J Hepatol. 2025;82(2):315–374. doi:10.1016/j.jhep.2024.08.028.
4. Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, et al. AASLD Practice Guidance on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Hepatocellular Carcinoma. Hepatology. 2023;78(6):1922–1965. doi:10.1097/HEP.0000000000000466.
5. Vogel A, Chan SL, Dawson LA, et al. Hepatocellular Carcinoma: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Ann Oncol. 2025;36(5):491–506. doi:10.1016/j.annonc.2025.02.006.
6. Vogel A, Ducreux M; ESMO Guidelines Committee. ESMO Clinical Practice Guideline Interim Update on the Management of Biliary Tract Cancer. ESMO Open. 2025;10:104057. doi:10.1016/j.esmoop.2024.104057.
7. Cervantes A, Adam R, Roselló S, et al. Metastatic Colorectal Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Ann Oncol. 2023;34(1):10–32. doi:10.1016/j.annonc.2022.10.003.