Рак желудка

Рак желудка — это заболевание, возникающее в результате неконтролируемого размножения клеток, выстилающих желудок. Самый частый его вид — «аденокарцинома», развивающаяся из секреторных клеток внутренней поверхности желудка.

Существуют и более редкие опухоли желудка, такие как лимфома желудка, гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО, GIST) и нейроэндокринная опухоль. Однако особенности и лечение этих опухолей отличаются от аденокарциномы. Информация на этой странице посвящена преимущественно аденокарциноме желудка.

На ранней стадии рак желудка может вызывать мало симптомов или не вызывать их совсем. Хотя такие жалобы, как несварение, вздутие живота и боль в желудке, чаще всего обусловлены доброкачественными заболеваниями, при их длительном сохранении или сочетании с настораживающими симптомами требуется обследование.

Некоторые опухоли на ранней стадии, расположенные только в поверхностных слоях желудка, могут быть удалены эндоскопически. При более распространённом, но не распространившемся на другие органы заболевании могут совместно применяться хирургическое лечение, химиотерапия и в настоящее время у отдельных пациентов иммунотерапия. При заболевании, распространившемся на другие области тела, лечение индивидуализируется с учётом молекулярных особенностей опухоли [1–4].

Какие симптомы может вызывать рак желудка?

Жалобы, возникающие на ранней стадии, можно спутать с более распространёнными заболеваниями, такими как гастрит, рефлюкс или язва.

Следующие симптомы сами по себе не означают рак желудка; однако если они сохраняются или постепенно усиливаются, необходима консультация врача:

• Длительное несварение или изжога
• Боль или дискомфорт в верхней части живота
• Быстрое насыщение небольшим количеством пищи
• Выраженное вздутие живота после еды
• Снижение аппетита
• Необъяснимая потеря веса
• Тошнота или повторяющаяся рвота
• Затруднённое глотание
• Слабость и быстрая утомляемость
• Анемия
• Чёрный, как дёготь, стул
• Кровь в рвотных массах

Особенно при наличии таких признаков, как необъяснимая потеря веса, затруднённое глотание, анемия, повторяющаяся рвота или желудочно-кишечное кровотечение, не следует откладывать эндоскопическое обследование.

Почему возникает рак желудка?

У рака желудка нет одной причины. Совместную роль могут играть генетические особенности, факторы окружающей среды, привычки питания и изменения слизистой оболочки желудка, развивающиеся на протяжении многих лет.

Основные факторы риска:

• Инфекция Helicobacter pylori
• Курение
• Частое употребление пересоленных и маринованных продуктов
• Недостаточное употребление свежих овощей и фруктов
• Пожилой возраст
• Рак желудка у родственников первой степени родства
• Хронический атрофический гастрит и кишечная метаплазия
• Пернициозная анемия
• Некоторые опухоли, связанные с вирусом Эпштейна–Барр
• Некоторые ранее перенесённые операции на желудке
• Некоторые наследственные онкологические синдромы

Наличие одного из факторов риска не означает, что у человека обязательно разовьётся рак желудка. Рак желудка может развиться и у людей без каких-либо явных факторов риска.

Почему важна Helicobacter pylori?

Helicobacter pylori — это бактерия, которая может вызывать длительное воспаление слизистой оболочки желудка. Всемирная организация здравоохранения признаёт её значимым канцерогеном в отношении рака желудка.

Устранение инфекции с помощью подходящих антибиотиков может снижать риск рака желудка, особенно если лечение проводится до развития рака. Однако у людей, у которых уже развились выраженные изменения слизистой оболочки желудка, одного лечения бактерии может быть недостаточно, и может потребоваться эндоскопическое наблюдение.

У людей, прошедших лечение Helicobacter pylori, важно подтвердить с помощью подходящего теста, что бактерия действительно устранена.

Может ли рак желудка быть наследственным?

Большинство случаев рака желудка не являются наследственными. Тем не менее в некоторых семьях может существовать генетическая предрасположенность.

Генетическое консультирование может рассматриваться особенно в следующих ситуациях:

• Рак желудка у нескольких членов семьи
• Возникновение рака желудка в молодом возрасте
• Случаи диффузного рака желудка в семье
• Частые случаи рака молочной железы, толстой кишки или некоторых других видов рака наряду с раком желудка

При синдроме наследственного диффузного рака желудка значение имеют гены CDH1 и, реже, CTNNA1. Решение о генетическом тестировании следует принимать при участии генетического консультанта, поскольку оно может повлиять на наблюдение не только за пациентом, но и за членами его семьи.

Эндоскопия и биопсия

Основной метод диагностики рака желудка — эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этой процедуре, называемой также гастроскопией, с помощью тонкого прибора с камерой, вводимого через рот, осматривают пищевод, желудок и начальный отдел двенадцатиперстной кишки.

Из подозрительных участков берут несколько небольших образцов ткани, то есть выполняют биопсию. Окончательный диагноз ставится по результатам патоморфологического исследования.

В заключении патоморфолога могут оцениваться:

• Тип опухоли
• Степень дифференцировки клеток
• Некоторые особые микроскопические характеристики
• При необходимости — биологические маркеры, определяющие тактику лечения

Если при эндоскопии виден подозрительный участок, но первая биопсия не показала рака, при сохраняющемся клиническом подозрении может потребоваться повторить эндоскопию и биопсию.

Почему важно стадирование?

Стадирование — это процесс определения того:

• Насколько глубоко заболевание распространилось в стенке желудка
• Достигло ли оно окружающих лимфатических узлов
• Распространилось ли оно на печень, лёгкие, брюшину или другие органы

От стадии зависит, с чего начнётся лечение: с эндоскопии, сразу с операции, с предоперационного лекарственного лечения или с системной терапии.

Какие методы визуализации применяются?

После подтверждения диагноза чаще всего выполняется компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости.

У отдельных пациентов могут также применяться следующие исследования:

• Эндоскопическое УЗИ: особенно при опухолях, предположительно находящихся на ранней стадии, позволяет оценить глубину прорастания опухоли в стенку желудка и близлежащие лимфатические узлы.
• ПЭТ-КТ: у некоторых пациентов может быть полезна для оценки подозрения на распространение на другие органы.
• МРТ: может назначаться особенно при наличии подозрительного участка в печени или в некоторых особых ситуациях.

ПЭТ-КТ обладает неодинаковой чувствительностью при разных видах рака желудка. Особенно некоторые диффузные, слизеобразующие (муцинозные) или опухоли с низкой метаболической активностью могут плохо выявляться на ПЭТ-КТ. Поэтому нормальный результат ПЭТ-КТ сам по себе не доказывает отсутствие заболевания.

Что такое диагностическая лапароскопия?

Рак желудка может распространяться по брюшине в виде очень мелких очагов, которые могут быть не видны на компьютерной томографии.

У пациентов, у которых опухоль представляется операбельной, но существует риск её распространения на брюшину, перед большой операцией или предоперационным лечением может быть выполнена диагностическая лапароскопия. При этой процедуре через небольшие разрезы в брюшную полость вводят камеру и непосредственно осматривают её.

Во время процедуры в брюшную полость можно ввести жидкость и взять образец. С помощью этого исследования, называемого «цитологическим исследованием перитонеальных смывов», ищут невидимые глазом раковые клетки. Результат может изменить план лечения [1,2].

Зачем проводятся молекулярные и биологические тесты?

При распространённой или распространившейся на другие органы аденокарциноме желудка в опухолевой ткани исследуются особенности, которые могут повлиять на выбор лечения.

Основные тесты:

• HER2: при HER2-положительных опухолях могут применяться препараты, направленные на HER2.
• PD-L1: помогает оценить вероятность пользы от иммунотерапии.
• MSI или MMR: показывает нарушение системы репарации ДНК. Опухоли с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H) или дефицитом MMR могут быть более чувствительны к иммунотерапии.
• CLDN18.2: у подходящих пациентов может помочь в применении препаратов, направленных на этот белок.
• Расширенное молекулярное исследование: у отдельных пациентов может проводиться для поиска редких, но поддающихся лечению генетических изменений.

Не все эти тесты нужны каждому пациенту на одном и том же этапе. Объём тестирования определяется стадией заболевания, имеющимся количеством ткани и планируемым лечением [3,4].

Опухолевые маркеры, определяемые в крови, такие как РЭА (CEA) или CA 19-9, сами по себе не позволяют поставить диагноз рака желудка. Если у некоторых пациентов они исходно повышены, они могут помочь в оценке ответа на лечение и течения заболевания.

Лечение рака желудка должен планировать мультидисциплинарный консилиум. В эту команду могут входить общий хирург, хирург-гастроэнтеролог, онколог-химиотерапевт, радиотерапевт, гастроэнтеролог, рентгенолог, патоморфолог и при необходимости специалист по питанию.

При планировании лечения совместно оцениваются следующие особенности:

• Стадия заболевания
• Расположение опухоли в желудке
• Патоморфологические и молекулярные особенности
• Возраст и общее состояние здоровья пациента
• Состояние питания
• Сопутствующие заболевания
• Предпочтения пациента

Можно ли лечить рак желудка на очень ранней стадии эндоскопически?

Некоторые опухоли на ранней стадии, расположенные только в поверхностных слоях желудка и с очень низким риском распространения на лимфатические узлы, могут быть удалены методом, называемым эндоскопической подслизистой диссекцией.

При этой процедуре разрезы на животе не делаются. Опухоль удаляют с помощью эндоскопа единым блоком вместе с окружающим краем здоровой ткани.

При патоморфологическом исследовании удалённой ткани оцениваются:

• Глубина опухоли
• Хирургические края
• Вовлечение кровеносных или лимфатических сосудов
• Клеточные особенности

Если результат неблагоприятный, может потребоваться хирургическое лечение с удалением лимфатических узлов.

Эндоскопическое лечение применимо не при каждом раннем раке желудка. Его следует проводить в центрах с опытными командами эндоскопистов и патоморфологов [2,4].

Как выполняется операция по поводу рака желудка?

Цель операции — удалить опухоль с достаточными безопасными краями вместе с регионарными лимфатическими узлами, в которые может распространиться заболевание.

В зависимости от расположения опухоли могут выполняться:

• Субтотальная или дистальная гастрэктомия: удаление нижней части желудка
• Тотальная гастрэктомия: удаление всего желудка
• Проксимальная гастрэктомия: удаление верхней части желудка при отдельных опухолях на ранней стадии

Не при каждом раке желудка требуется удалять весь желудок. Если опухоль можно удалить с безопасными краями, сохранение части желудка может быть полезно для питания и качества жизни.

Зачем удаляют лимфатические узлы?

Рак желудка может распространяться по лимфатическим путям. Систематическое удаление соответствующих лимфатических узлов вокруг желудка во время операции называется лимфодиссекцией.

При операбельном локализованном раке желудка в опытных центрах современным стандартным подходом является лимфодиссекция D2. Она обеспечивает правильное стадирование и способствует местному контролю заболевания [1,2].

Если опухоль непосредственно прорастает в соседние органы, такие как селезёнка или поджелудочная железа, они могут быть удалены с сохранением целостности опухоли.

Можно ли выполнить операцию по поводу рака желудка закрытым способом?

У подходящих пациентов гастрэктомия может выполняться лапароскопически или с помощью робота. Особенно в опытных центрах малоинвазивная хирургия может давать такие преимущества, как:

• Меньшие разрезы
• Меньшая боль после операции
• Более ранняя активизация и начало питания
• Более короткое пребывание в больнице
• Меньше осложнений со стороны раны

Однако важнейшая цель — не то, выполняется ли операция закрытым или открытым способом, а удаление опухоли с безопасными краями и выполнение адекватной лимфодиссекции. При распространённых опухолях, при вовлечении соседних органов или когда невозможно обеспечить техническую безопасность, может быть предпочтительна открытая операция.

Зачем проводят химиотерапию перед операцией?

При местнораспространённом, но операбельном раке желудка многим пациентам часть химиотерапии проводят до операции, а оставшуюся часть — после операции. Это называется «периоперационным лечением».

Цель:

• Уменьшить опухоль
• На раннем этапе воздействовать на раковые клетки, которые не выявляются при визуализации
• Повысить вероятность полного удаления опухоли
• Снизить риск рецидива заболевания

У пациентов с подходящим общим состоянием здоровья схема химиотерапии, называемая FLOT, является одним из важных стандартных вариантов периоперационного лечения. Польза этого подхода для выживаемости была показана в исследовании FLOT4 [5].

Не каждый пациент может перенести лечение по схеме FLOT. С учётом возраста, функции сердца и почек, состояния питания и способности к повседневной активности могут выбираться более щадящие схемы лечения.

Можно ли добавить иммунотерапию к предоперационному лечению?

В исследовании III фазы MATTERHORN добавление иммунотерапевтического препарата дурвалумаб к химиотерапии FLOT при операбельном раке желудка и пищеводно-желудочного перехода увеличило выживаемость без признаков заболевания [6].

На основании этих результатов периоперационное лечение дурвалумабом в сочетании с FLOT одобрено в некоторых странах. Однако его применимость может зависеть:

• От стадии заболевания
• От общего состояния пациента
• От условий регистрации и возмещения стоимости препарата в стране
• От решения онкологического консилиума

Поэтому нельзя сказать, что каждый пациент с операбельным раком желудка обязательно должен получать иммунотерапию. Лечение следует выбирать индивидуально с учётом современных клинических рекомендаций и условий страны.

Нужно ли дополнительное лечение пациентам, которых сначала оперировали?

У некоторых пациентов после удаления рака желудка в зависимости от результата патоморфологического исследования может быть рекомендована химиотерапия. Послеоперационная химиотерапия может рассматриваться особенно у пациентов со II–III стадией, которым была выполнена адекватная лимфодиссекция D2 и которые не получали химиотерапию до операции.

При наличии опухоли по хирургическому краю, недостаточной лимфодиссекции или некоторых формах заболевания с высоким риском у отдельных пациентов может рассматриваться лучевая терапия в сочетании с химиотерапией. Лучевая терапия не применяется рутинно у каждого пациента с раком желудка [1,2].

Как лечится рак желудка на поздней стадии?

Если заболевание распространилось на другие органы или на брюшину, основу лечения составляют системные препараты.

Лечение может индивидуализироваться с учётом биологических особенностей опухоли:

• При HER2-положительных опухолях: к химиотерапии могут добавляться препараты, направленные на HER2.
• При PD-L1-положительных опухолях или опухолях с подходящими характеристиками: иммунотерапия может применяться вместе с химиотерапией.
• При опухолях с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H) или дефицитом MMR: иммунотерапия может приносить выраженную пользу.
• При HER2-отрицательных и CLDN18.2-положительных опухолях: золбетуксимаб, направленный на CLDN18.2, у подходящих пациентов может применяться вместе с химиотерапией.
• При прогрессировании заболевания после лечения: в зависимости от предшествующего лечения и особенностей опухоли могут рассматриваться другие варианты химиотерапии, таргетной терапии или иммунотерапии [3,4].

Эти виды лечения могут быть не одобрены одновременно или не покрываться страховкой в каждой стране. Наиболее подходящий вариант должен определяться при консультации онколога-химиотерапевта.

Проводится ли операция на поздней стадии?

При раке желудка, распространившемся на другие органы, рутинное удаление желудка у большинства пациентов не даёт преимущества в выживаемости. Поэтому операция не является стандартным первым этапом лечения.

Однако при наличии:

• Неконтролируемого кровотечения
• Непроходимости выходного отдела желудка
• Перфорации желудка
• Состояний, препятствующих питанию

может потребоваться операция или эндоскопическое вмешательство.

У некоторых пациентов с ограниченными метастазами, очень хорошо ответивших на лечение, хирургическое лечение может рассматриваться в центрах с очень большим опытом и по решению мультидисциплинарного консилиума. Этот подход не является стандартным и применим не к каждому пациенту.

Сколько времени проводят в больнице после операции?

Продолжительность пребывания в больнице зависит от объёма операции, от того, выполнена ли она открытым или закрытым способом, от общего состояния пациента и процесса восстановления. После операции без осложнений большинству пациентов может потребоваться госпитализация примерно на 3–10 дней.

В рамках современных программ ускоренного восстановления совместно планируются:

• Эффективное обезболивание
• Раннее вставание и ходьба
• Дыхательные упражнения
• Раннее начало питания у подходящих пациентов
• Меры профилактики тромбов в сосудах и лёгких

Как меняется питание после операции?

После удаления части или всего желудка количество пищи, которое можно съесть за один раз, уменьшается. Поэтому полезно:

• Есть небольшими порциями
• Принимать пищу 5–6 раз в день небольшими порциями
• Есть медленно и хорошо пережёвывать пищу
• Не пить слишком много жидкости во время еды
• Получать достаточно белка
• Ограничивать продукты с высоким содержанием сахара

Потребности в питании у каждого пациента разные. Поддержка диетолога, начатая ещё до операции, помогает уменьшить потерю веса и мышечной массы.

Что такое демпинг-синдром?

После удаления части или всего желудка пища может поступать в тонкую кишку быстрее обычного, что может приводить к демпинг-синдрому.

Вскоре после еды могут возникать:

• Сердцебиение
• Потливость
• Боль в животе
• Вздутие
• Тошнота
• Диарея
• Слабость или головокружение

У некоторых пациентов через 1–3 часа после еды могут развиваться дрожь, потливость и слабость, связанные со снижением уровня сахара в крови.

Небольшие частые приёмы пищи, ограничение простых сахаров и употребление жидкости отдельно от еды могут уменьшать жалобы. При сохраняющихся жалобах следует обратиться за помощью к диетологу и врачу.

Нужны ли витаминные и минеральные добавки?

После тотальной гастрэктомии всасывание витамина B12 из пищи нарушается, поэтому необходим приём B12.

После субтотальной гастрэктомии у некоторых пациентов также может развиться дефицит B12. Кроме того, возможен дефицит:

• Железа
• Фолиевой кислоты
• Витамина D
• Кальция
• Белка.

Поэтому следует регулярно контролировать вес, мышечную силу, общий анализ крови и уровни витаминов и минералов. Добавки подбираются индивидуально в зависимости от результатов анализов крови и выполненной операции.

Как проводится наблюдение после лечения?

Цель наблюдения:

• Оценить возможный рецидив заболевания
• Справляться с побочными эффектами лечения
• Контролировать вес и состояние питания
• Выявлять дефицит витаминов и минералов
• Поддерживать пациента в повседневной жизни и в психологическом плане

Программа наблюдения может включать осмотр, анализы крови и, в зависимости от стадии заболевания, компьютерную томографию. Эндоскопия может проводиться пациентам с сохранённой частью желудка или при наличии особых клинических показаний.

Частота наблюдения определяется стадией заболевания, проведённым лечением и жалобами пациента. Не всем пациентам назначается одинаковая программа наблюдения.

При появлении новой потери веса, постоянной боли в животе, затруднённого глотания, повторяющейся рвоты, чёрного стула или невозможности есть следует связаться с медицинской командой, не дожидаясь запланированного контрольного визита.

1. Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, et al. Gastric Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Annals of Oncology. 2022;33(10):1005–1020. Обновления: ESMO Living Guideline. https://www.esmo.org/guidelines/living-guidelines/esmo-living-guideline-gastric-cancer
2. Shitara K, Ajani JA, Moehler M, et al. Pan-Asian Adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Follow-up of Patients with Gastric Cancer. ESMO Open. 2024;9(2):102226. https://www.esmoopen.com/article/S2059-7029(23)01467-9/fulltext
3. Ajani JA, D’Amico TA, Bentrem DJ, et al. Gastric Cancer, Version 2.2025, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. JNCCN. 2025;23(5):169–191. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40341199/
4. Development Working Group for the Korean Practice Guideline for Gastric Cancer 2024 Task Force Team. Korean Practice Guidelines for Gastric Cancer 2024: An Evidence-Based, Multidisciplinary Approach. Journal of Gastric Cancer. 2025;25(1):5–114. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11739648/
5. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al. Perioperative Chemotherapy with FLOT versus ECF/ECX for Locally Advanced, Resectable Gastric or Gastro-oesophageal Junction Adenocarcinoma: FLOT4. The Lancet. 2019;393:1948–1957. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30982686/
6. Janjigian YY, Al-Batran SE, Wainberg ZA, et al. Perioperative Durvalumab in Gastric and Gastroesophageal Junction Cancer: MATTERHORN. New England Journal of Medicine. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40454643/