胃癌

胃癌是由胃内衬细胞不受控制地增殖而引起的一种疾病。最常见的类型是由胃内表面分泌细胞发生的“腺癌”。

此外还有胃淋巴瘤、胃肠道间质瘤（GIST）和神经内分泌肿瘤等较少见的胃部肿瘤。但这些肿瘤的特点和治疗与腺癌不同。本页的信息主要介绍胃腺癌。

胃癌在早期可能症状很少或完全没有症状。消化不良、腹胀和胃痛等不适大多由良性疾病引起，但如果持续时间较长或伴有警示症状，就需要接受评估。

部分处于早期、仅位于胃浅表层的肿瘤可以通过内镜方法切除。对于更晚期但尚未扩散到其他器官的疾病，可以联合采用手术、化疗，以及目前在特定患者中使用的免疫治疗。而对于已扩散到身体其他部位的疾病，治疗将根据肿瘤的分子特征进行个体化制定 [1–4]。

胃癌可能引起哪些症状？

早期出现的不适可能与胃炎、反流或溃疡等更常见的疾病相混淆。

以下症状单独出现并不意味着患有胃癌；但如果持续存在或逐渐加重，就需要医生评估：

• 长期消化不良或烧心
• 上腹部疼痛或不适
• 少量进食即感早饱
• 餐后明显腹胀
• 食欲减退
• 不明原因的体重下降
• 恶心或反复呕吐
• 吞咽困难
• 乏力和容易疲劳
• 贫血
• 大便呈柏油样黑色
• 呕吐物中带血

尤其是出现不明原因的体重下降、吞咽困难、贫血、反复呕吐或消化道出血等表现时，不应推迟内镜检查。

胃癌为什么会发生？

胃癌没有单一的病因。遗传特点、环境因素、饮食习惯以及胃黏膜多年来发生的变化可能共同起作用。

主要危险因素包括：

• 幽门螺杆菌感染
• 吸烟
• 经常食用过咸和腌制食品
• 新鲜蔬菜和水果摄入不足
• 高龄
• 一级亲属中有胃癌患者
• 慢性萎缩性胃炎和肠化生
• 恶性贫血
• 某些与EB病毒相关的肿瘤
• 既往接受过某些胃部手术
• 某些遗传性癌症综合征

存在某一危险因素并不意味着此人一定会患胃癌。没有任何明显危险因素的人也可能发生胃癌。

为什么幽门螺杆菌很重要？

幽门螺杆菌是一种可引起胃黏膜长期炎症的细菌。世界卫生组织将其视为胃癌方面的一种重要致癌物。

使用合适的抗生素根除感染，尤其是在癌症发生之前进行时，可以降低胃癌风险。但对于已经出现严重胃黏膜改变的人，仅治疗细菌可能不够，可能需要进行内镜随访。

接受幽门螺杆菌治疗的人，用合适的检测方法确认细菌确实已被清除非常重要。

胃癌会遗传吗？

大多数胃癌不是遗传性的。不过，有些家族可能存在遗传易感性。

尤其是在以下情况下：

• 家族中有多人患胃癌
• 胃癌在年轻时发病
• 家族中有弥漫型胃癌病史
• 胃癌与乳腺癌、结直肠癌或其他某些癌症在家族中多发

可以考虑进行遗传咨询。

在遗传性弥漫型胃癌综合征中，CDH1基因以及较少见的CTNNA1基因具有重要意义。由于基因检测结果不仅影响患者本人，还可能影响家庭成员的随访，因此是否检测应在遗传咨询的陪同下决定。

内镜和活检

诊断胃癌的基本方法是上消化道内镜检查。这项检查又称胃镜检查，是用一根经口送入的细长带摄像头的器械，检查食管、胃和十二指肠的起始部分。

从可疑部位取多块小的组织样本，即活检。确诊依靠病理检查。

病理报告中可以评估：

• 肿瘤的类型
• 细胞的分化程度
• 某些特殊的显微镜下特征
• 必要时指导治疗的生物标志物

等。

如果内镜下发现可疑区域，但首次活检结果未显示癌症，而临床怀疑仍然存在，则可能需要重复内镜检查和活检。

为什么分期很重要？

分期是确定疾病：

• 在胃壁中浸润的深度
• 是否已累及周围淋巴结
• 是否已扩散到肝脏、肺、腹膜或其他器官

的过程。

治疗是从内镜治疗、直接手术、术前药物治疗还是全身治疗开始，要根据分期来决定。

采用哪些影像学方法？

确诊后，通常会进行胸部和腹部计算机断层扫描（CT）。

对于特定患者，也可以采用以下检查：

• 超声内镜： 尤其对于考虑为早期的肿瘤，可以评估肿瘤在胃壁中的深度和附近的淋巴结。
• PET-CT： 在部分患者中，可用于评估是否怀疑扩散到其他器官。
• MRI： 尤其在肝脏有可疑区域或某些特殊情况下可能需要进行。

PET-CT对各种类型胃癌的敏感性并不相同。尤其是弥漫型、含黏液或代谢活性较低的某些肿瘤，在PET-CT上可能不明显。因此，PET-CT结果正常本身并不能证明没有病灶。

什么是诊断性腹腔镜检查？

胃癌可能以非常小的病灶形式扩散到腹膜，而这些病灶在CT上可能看不到。

对于看起来可以手术切除、但存在腹膜扩散风险的患者，可以在大手术或术前治疗之前进行诊断性腹腔镜检查。这项操作是通过腹部的小切口置入摄像头，直接评估腹腔内情况。

操作过程中可以向腹腔内注入液体并取样。这项称为“腹腔冲洗液细胞学检查”的检查用于寻找肉眼看不到的癌细胞。结果可能改变治疗方案 [1,2]。

为什么要进行分子和生物学检测？

对于晚期或已扩散到其他器官的胃腺癌，需要检测肿瘤组织中可能影响治疗选择的特征。

主要检测包括：

• HER2： HER2阳性肿瘤可以使用针对HER2的药物。
• PD-L1： 有助于评估从免疫治疗中获益的可能性。
• MSI或MMR： 反映DNA修复缺陷。MSI-高或MMR缺陷的肿瘤可能对免疫治疗更敏感。
• CLDN18.2： 在合适的患者中，有助于使用针对这种蛋白的药物。
• 广泛的分子检测： 在特定患者中，可用于寻找罕见但可治疗的基因改变。

并非每位患者都需要在同一阶段进行所有这些检测。检测范围根据疾病分期、现有组织量和计划的治疗来确定 [3,4]。

血液中检测的CEA或CA 19-9等肿瘤标志物不能单独用于诊断胃癌。在部分患者中，如果初始数值较高，可以帮助评估治疗反应和病情变化。

胃癌的治疗应由多学科会诊制定。该团队可包括普通外科医生、胃肠外科医生、肿瘤内科医生、放射肿瘤科医生、消化内科医生、影像科医生、病理科医生，必要时还包括营养专业人员。

制定治疗方案时，会综合评估以下因素：

• 疾病分期
• 肿瘤在胃中的位置
• 病理和分子特征
• 患者的年龄和整体健康状况
• 营养状况
• 合并疾病
• 患者的意愿

非常早期的胃癌可以通过内镜治疗吗？

部分仅位于胃浅表层、淋巴结转移风险极低的早期肿瘤，可以通过称为内镜黏膜下剥离术的方法切除。

这项操作不需要在腹部做切口。借助内镜，将肿瘤连同周围安全的组织边缘一起整块切除。

在对切除组织进行病理检查时，会评估：

• 肿瘤的深度
• 切缘
• 血管或淋巴管受累情况
• 细胞学特征

如果结果不理想，可能需要进行包括淋巴结清扫在内的外科治疗。

内镜治疗并不适用于所有早期胃癌。应在拥有经验丰富的内镜和病理团队的中心进行 [2,4]。

胃癌手术如何进行？

手术的目的是将肿瘤连同足够的安全切缘以及疾病可能扩散到的区域淋巴结一并切除。

根据肿瘤的位置，可以采用：

• 胃次全切除术或远端胃切除术： 切除胃的下部
• 全胃切除术： 切除整个胃
• 近端胃切除术： 对于特定的早期肿瘤，切除胃的上部

等术式。

并非每例胃癌都需要切除整个胃。如果能够在安全切缘下切除肿瘤，保留部分胃对营养和生活质量可能有益。

为什么要切除淋巴结？

胃癌可以通过淋巴途径扩散。手术中系统地切除胃周围相应的淋巴结，称为淋巴结清扫。

对于适合手术的局限性胃癌，在经验丰富的中心进行D2淋巴结清扫是目前的标准方法。这有助于准确分期，并有助于疾病的局部控制 [1,2]。

如果肿瘤直接侵犯脾脏或胰腺等邻近器官，可以在保持肿瘤完整的前提下将这些器官一并切除。

胃癌可以做微创手术吗？

对于合适的患者，胃切除术可以通过腹腔镜或机器人方式进行。尤其在经验丰富的中心，微创手术可以带来：

• 更小的切口
• 术后疼痛更轻
• 更早下床活动和进食
• 住院时间更短
• 切口并发症更少

等优点。

但最重要的目标并不是手术采用微创还是开放方式；而是在安全切缘下切除肿瘤并完成充分的淋巴结清扫。对于晚期肿瘤、存在邻近器官受累的患者，或无法保证技术安全的情况，可以优先选择开放手术。

为什么要在术前进行化疗？

对于局部进展但可以手术切除的胃癌，许多患者会在术前接受一部分化疗，其余部分在术后进行。这称为“围手术期治疗”。

其目的是：

• 缩小肿瘤
• 尽早治疗影像学检查无法发现的癌细胞
• 提高完整切除肿瘤的可能性
• 降低疾病复发的风险

对于整体健康状况适宜的患者，称为FLOT的化疗方案是围手术期治疗中重要的标准选择之一。FLOT4研究证实了这种方法的生存获益 [5]。

并非每位患者都能耐受FLOT治疗。可以根据年龄、心肾功能、营养状况和日常生活能力，选择较温和的治疗方案。

术前治疗可以加用免疫治疗吗？

在名为MATTERHORN的III期研究中，对于可手术的胃癌和胃食管结合部癌，在FLOT化疗基础上加用免疫治疗药物度伐利尤单抗（durvalumab），延长了无病生存期 [6]。

基于这些结果，度伐利尤单抗联合FLOT的围手术期治疗已在部分国家获批。但其适用性可能因以下因素而异：

• 疾病分期
• 患者的整体状况
• 该药物在本国的注册和医保报销条件
• 肿瘤会诊的决定

因此，不能说每位可手术的胃癌患者都必须接受免疫治疗。治疗选择应结合当前指南和本国条件进行个体化制定。

先接受手术的患者需要辅助治疗吗？

部分患者在胃癌手术切除后，可根据病理结果建议进行化疗。尤其是已进行充分D2淋巴结清扫、术前未接受化疗的II–III期患者，可能需要考虑术后化疗。

对于切缘有肿瘤残留、淋巴结清扫不充分或某些高风险疾病的特定患者，可以考虑化疗联合放疗。放疗并不常规用于每位胃癌患者 [1,2]。

晚期胃癌如何治疗？

如果疾病已扩散到其他器官或腹膜，治疗的基础是全身性药物治疗。

治疗可根据肿瘤的生物学特征进行个体化：

• HER2阳性肿瘤： 可在化疗基础上加用针对HER2的药物。
• PD-L1阳性或具有相应特征的肿瘤： 可在化疗的同时使用免疫治疗。
• MSI-高或MMR缺陷的肿瘤： 可从免疫治疗中获得明显益处。
• HER2阴性且CLDN18.2阳性的肿瘤： 针对CLDN18.2的佐妥昔单抗（zolbetuximab）可在合适的患者中与化疗联合使用。
• 治疗后进展的疾病： 可根据既往治疗和肿瘤特征，考虑其他化疗、靶向治疗或免疫治疗方案 [3,4]。

这些治疗并非在每个国家都同时获批或纳入医保报销范围。最合适的选择应通过肿瘤内科评估来确定。

晚期还会进行手术吗？

对于已扩散到其他器官的胃癌，常规切除胃在大多数患者中并不能带来生存获益。因此，手术不是标准的一线治疗。

但如果存在：

• 无法控制的出血
• 胃出口梗阻
• 胃穿孔
• 妨碍进食的情况

则可能需要手术或内镜干预。

对于转移灶有限且对治疗反应非常好的部分患者，可以在经验非常丰富的中心、经多学科会诊决定后考虑手术。这种方法不是标准方法，也不适用于每位患者。

术后需要住院多久？

住院时间因手术范围、采用开放或微创方式、患者整体状况和恢复过程而异。手术顺利的情况下，大多数患者可能需要住院约3–10天。

在当前的加速康复方案中，会综合安排：

• 有效镇痛
• 早期下床和行走
• 呼吸锻炼
• 合适患者的早期进食
• 预防静脉血栓和肺栓塞的措施

术后饮食会有哪些变化？

切除部分或全部胃后，每次能吃的食物量会减少。因此，以下做法可能有帮助：

• 少量进食
• 每天吃5–6顿小餐
• 慢慢进食并充分咀嚼
• 进餐时不要喝太多液体
• 摄入充足的蛋白质
• 限制高糖食物

每位患者的营养需求各不相同。从术前开始接受营养师的支持，有助于减少体重和肌肉的流失。

什么是倾倒综合征？

切除部分或全部胃后，食物进入小肠的速度比正常更快，可能引起倾倒综合征。

进食后不久可能出现：

• 心悸
• 出汗
• 腹痛
• 腹胀
• 恶心
• 腹泻
• 乏力或头晕

等症状。

部分患者在进食后1–3小时，可因血糖下降而出现颤抖、出汗和乏力。

少量多餐、减少单糖摄入以及将液体与正餐分开饮用，可以减轻不适。如症状持续，应寻求营养师和医生的帮助。

需要补充维生素和矿物质吗？

全胃切除术后，由于从食物中吸收维生素B12的功能受损，需要补充维生素B12。

胃次全切除术后，部分患者也可能出现维生素B12缺乏。此外，还可能出现：

• 铁
• 叶酸
• 维生素D
• 钙
• 蛋白质缺乏。

因此，应定期监测体重、肌力、血常规以及维生素和矿物质水平。补充剂会根据血液检查结果和所做的手术进行个体化调整。

治疗后如何随访？

随访的目的是：

• 评估疾病是否复发
• 处理治疗的副作用
• 监测体重和营养状况
• 发现维生素和矿物质缺乏
• 支持患者的日常生活和心理状态

随访计划可包括体格检查、血液检查，以及根据疾病分期进行的CT检查。对于保留了部分胃或有特殊临床理由的患者，可以进行内镜检查。

随访的频率根据疾病分期、所接受的治疗和患者的症状来确定。并非每位患者都采用相同的随访计划。

如果出现新的体重下降、持续腹痛、吞咽困难、反复呕吐、黑便或无法进食，应不必等到预定的复查日期，立即与医疗团队联系。

1. Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, et al. Gastric Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Annals of Oncology. 2022;33(10):1005–1020. 更新：ESMO Living Guideline. https://www.esmo.org/guidelines/living-guidelines/esmo-living-guideline-gastric-cancer
2. Shitara K, Ajani JA, Moehler M, et al. Pan-Asian Adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Follow-up of Patients with Gastric Cancer. ESMO Open. 2024;9(2):102226. https://www.esmoopen.com/article/S2059-7029(23)01467-9/fulltext
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5. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al. Perioperative Chemotherapy with FLOT versus ECF/ECX for Locally Advanced, Resectable Gastric or Gastro-oesophageal Junction Adenocarcinoma: FLOT4. The Lancet. 2019;393:1948–1957. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30982686/
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