Maladie du reflux gastro-œsophagien

Le reflux gastro-œsophagien est la remontée du contenu de l’estomac dans l’œsophage. Des brûlures passagères et occasionnelles ou des remontées de liquide amer dans la bouche peuvent aussi survenir chez des personnes en bonne santé. Lorsque cette situation se répète souvent, affecte la vie quotidienne ou le sommeil, ou entraîne des lésions de l’œsophage, on parle de « maladie du reflux gastro-œsophagien ».

Entre l’œsophage et l’estomac se trouve une structure musculaire appelée sphincter inférieur de l’œsophage. Cette zone n’est pas à elle seule une valve : les muscles du diaphragme, la partie abdominale de l’œsophage et l’anatomie de la jonction entre l’estomac et l’œsophage forment ensemble une barrière.

Le relâchement temporaire ou le fonctionnement insuffisant de cette barrière, une hernie hiatale, l’augmentation de la pression à l’intérieur de l’abdomen et l’altération des mouvements de nettoyage de l’œsophage peuvent favoriser le reflux.

Le contenu qui remonte de l’estomac n’est pas uniquement composé d’acide. De la bile et des sucs digestifs peuvent également se trouver dans le reflux. C’est pourquoi, chez certains patients, les remontées de liquide ou d’aliments dans la bouche en particulier peuvent persister malgré les médicaments qui réduisent l’acidité.

Chez la plupart des personnes, la maladie du reflux peut être contrôlée par des ajustements du mode de vie et des médicaments. Chez certains patients, en revanche, un traitement de longue durée, une intervention endoscopique ou une chirurgie peuvent être nécessaires. Le traitement doit être personnalisé en fonction du type de plaintes et du fait que le reflux ait été démontré ou non de façon objective [1–4].

Quels sont les symptômes typiques du reflux ?

Les deux symptômes les plus fréquents sont les suivants :

• Brûlures dans la poitrine (pyrosis) : elles sont généralement ressenties derrière le sternum et peuvent remonter de la région de l’estomac vers la gorge.
• Régurgitation : il s’agit de la remontée dans la bouche, sans nausée, du contenu de l’estomac, d’un liquide amer et acide ou d’aliments.

Les plaintes suivantes peuvent également être liées au reflux :

• Gêne dans la poitrine ou au creux de l’estomac après les repas
• Réveil nocturne dû à des brûlures ou à des remontées de liquide dans la bouche
• Plaintes qui augmentent en se penchant ou en position allongée
• Sensation de blocage lors de la déglutition
• Douleur thoracique
• Goût acide ou amer dans la bouche

La toux et l’enrouement peuvent-ils être dus au reflux ?

Chez certaines personnes, le reflux peut s’accompagner :

• D’une toux prolongée
• D’un enrouement
• D’un besoin de se racler la gorge
• D’une sensation de brûlure ou de blocage dans la gorge
• De plaintes ressemblant à l’asthme
• D’une usure de l’émail dentaire.

Cependant, ces symptômes ne sont pas spécifiques du reflux. Les allergies, l’écoulement nasal postérieur, l’asthme, le tabagisme, les maladies des cordes vocales et certains médicaments peuvent également provoquer les mêmes plaintes.

La présence d’une toux, de plaintes de la gorge ou d’un enrouement seuls, sans brûlures dans la poitrine ni remontées de liquide amer dans la bouche, ne suffit pas pour poser le diagnostic de reflux. Chez ces patients, il est recommandé de rechercher les autres causes et, si nécessaire, de confirmer le reflux par des examens avant de commencer un traitement antireflux inutile et prolongé [2–4].

Quelles situations peuvent favoriser le reflux ?

Les principaux facteurs qui peuvent favoriser le reflux sont les suivants :

• Surpoids et obésité
• Hernie hiatale
• Grossesse
• Se coucher peu de temps après le repas
• Manger tard le soir
• Repas copieux et gras
• Tabagisme
• Certains médicaments
• Ralentissement de la vidange de l’estomac
• Troubles de la motricité de l’œsophage

Le chocolat, le café, les épices, la tomate, les agrumes, les boissons gazeuses ou l’alcool peuvent augmenter les plaintes chez certaines personnes. Toutefois, il n’est pas nécessaire que chaque patient supprime tous ces aliments. L’approche actuelle consiste à limiter les aliments dont la personne remarque elle-même qu’ils augmentent nettement ses plaintes [1,2].

Qu’est-ce qu’une hernie hiatale ?

La hernie hiatale est le déplacement de la partie supérieure de l’estomac vers la cavité thoracique à travers l’orifice du diaphragme. Les petites hernies hiatales peuvent ne donner aucun symptôme. Les hernies volumineuses, en revanche, peuvent augmenter le reflux, la sensation de plénitude après les repas, la douleur thoracique ou la difficulté à avaler.

Toute hernie hiatale ne nécessite pas d’opération. La décision est prise en fonction du type et de la taille de la hernie, des plaintes du patient, des examens du reflux et des complications éventuelles.

Tous les patients atteints de reflux ont-ils besoin d’une endoscopie ?

Non. Chez les patients qui présentent des plaintes typiques comme des brûlures dans la poitrine et des remontées de liquide amer dans la bouche, sans signe d’alarme, le traitement peut être commencé dans un premier temps sans endoscopie.

Les recommandations actuelles préconisent généralement chez ces patients un essai de traitement de 8 semaines par inhibiteur de la pompe à protons, à raison d’une dose par jour [1,2].

L’endoscopie est envisagée en particulier dans les situations suivantes :

• Difficulté à avaler
• Perte de poids
• Saignement digestif ou anémie
• Vomissements répétés
• Plaintes persistant malgré le traitement médicamenteux
• Suspicion d’inflammation sévère de l’œsophage
• Plusieurs facteurs de risque d’œsophage de Barrett
• Projet de traitement chirurgical ou endoscopique du reflux

Une endoscopie normale n’exclut pas complètement la maladie du reflux. Chez une part importante des patients atteints de reflux, l’endoscopie ne montre aucune lésion de l’œsophage.

Qu’évalue-t-on lors de l’endoscopie ?

Lors de l’endoscopie, on évalue :

• L’inflammation et les ulcérations de l’œsophage
• Un rétrécissement de l’œsophage
• Un œsophage de Barrett
• Une hernie hiatale
• La structure de la jonction entre l’estomac et l’œsophage
• D’autres maladies que le reflux.

Les lésions de l’œsophage dues au reflux sont généralement classées selon la classification de Los Angeles. Selon le Consensus de Lyon 2.0 actuel, l’œsophagite de grade B, C ou D de Los Angeles fait partie des signes solides en faveur de la maladie du reflux [3].

Si une zone évocatrice d’un œsophage de Barrett est observée lors de l’endoscopie, une biopsie peut être réalisée. En revanche, il n’est pas nécessaire de faire une biopsie systématique d’un œsophage d’aspect normal chez tous les patients atteints de reflux.

Qu’est-ce que la pH-métrie ou la pH-impédancemétrie de 24 heures ?

Les examens de surveillance du reflux mesurent la quantité de contenu gastrique qui remonte dans l’œsophage et sa relation avec les plaintes.

Une fine sonde peut être placée dans l’œsophage en passant par le nez, ou une capsule sans fil temporaire peut être fixée dans l’œsophage lors d’une endoscopie. La pH-impédancemétrie permet d’évaluer les épisodes de reflux acides comme non acides.

Le fait de réaliser l’examen sous traitement ou après l’arrêt des médicaments dépend de la situation du patient :

• Si le diagnostic de reflux n’a pas été prouvé de façon objective auparavant : la mesure est le plus souvent réalisée après l’arrêt des médicaments qui réduisent l’acidité.
• Si le reflux a déjà été démontré avec certitude mais que les plaintes persistent malgré le traitement : la pH-impédancemétrie peut, chez certains patients, être réalisée en poursuivant le traitement médicamenteux.

C’est au médecin de décider pendant combien de temps les médicaments doivent être arrêtés. Le patient ne doit pas arrêter ses médicaments de sa propre initiative avant l’examen [2–4].

Qu’est-ce que la manométrie œsophagienne ?

La manométrie mesure le fonctionnement des muscles de l’œsophage et la répartition des pressions au niveau de la jonction avec l’estomac.

La manométrie ne permet pas à elle seule de poser le diagnostic de reflux. Elle est utilisée en particulier :

• Chez les patients ayant une difficulté à avaler
• Chez les patients pour qui une opération antireflux est envisagée
• Lorsqu’il faut placer correctement la sonde de pH-métrie
• Lorsqu’un trouble de la motricité comme l’achalasie est suspecté.

Avant une opération antireflux, il est important d’exclure des troubles sévères de la motricité de l’œsophage. En effet, chez certains patients que l’on croit atteints de reflux, il peut exister des maladies nécessitant un traitement totalement différent, comme l’achalasie.

Quand utilise-t-on le transit œsophagien baryté ?

Le transit baryté n’est pas l’examen de référence pour démontrer le reflux avec certitude. Toutefois, il peut être utile en cas de suspicion :

• De hernie hiatale volumineuse
• De rétrécissement de l’œsophage
• De trouble de la déglutition
• De problème anatomique après une opération.

Toute brûlure qui ne s’améliore pas avec les médicaments est-elle un reflux ?

Non. Des brûlures qui persistent malgré le traitement médicamenteux peuvent être dues à :

• Une prise du médicament au mauvais moment ou de façon irrégulière
• Un reflux non acide
• Une hypersensibilité au reflux
• Des brûlures fonctionnelles
• Une œsophagite à éosinophiles
• Une achalasie ou d’autres troubles de la motricité
• Des maladies cardiaques
• Des problèmes de la vésicule biliaire ou d’autres problèmes digestifs.

C’est pourquoi, chez les patients qui ne répondent pas au traitement, il faut réévaluer le diagnostic au lieu de se contenter d’augmenter sans cesse la dose du médicament ou de prévoir directement une opération [3,4].

Quels changements du mode de vie peuvent être utiles ?

Au lieu de donner à tout le monde la même liste d’interdits, il faut choisir les mesures qui ont le soutien scientifique le plus solide et qui conviennent à la personne.

Les principales recommandations sont les suivantes :

• Perdre du poids en cas de surpoids
• Ne pas s’allonger pendant au moins 2–3 heures après le repas
• En cas de plaintes nocturnes, surélever la tête du lit d’environ 15–20 centimètres
• Surélever la partie supérieure du lit plutôt que d’augmenter simplement le nombre d’oreillers
• Prendre des repas plus petits plutôt que des repas copieux et gras
• Ne pas manger tard le soir
• Ne pas fumer
• Limiter les aliments et les boissons qui augmentent nettement les plaintes
• Éviter les vêtements qui serrent trop la taille et le ventre

Chez certaines personnes souffrant de reflux nocturne, dormir sur le côté gauche peut diminuer les plaintes. Dormir sur le côté droit, en revanche, peut augmenter le reflux chez certains patients.

Comment faut-il prendre les médicaments contre le reflux ?

Le groupe de médicaments le plus efficace dans le traitement du reflux est celui des inhibiteurs de la pompe à protons. Ces médicaments réduisent la production d’acide par l’estomac et aident à la guérison de l’inflammation de l’œsophage.

Généralement, il est recommandé de les prendre :

• En cas de dose unique par jour, 30–60 minutes avant le petit-déjeuner
• En cas de deux doses par jour, 30–60 minutes avant le petit-déjeuner et le dîner.

La prise du médicament au bon moment peut influencer de façon importante la réussite du traitement. Chez un patient dont les plaintes persistent, il faut vérifier le moment de la prise et l’observance du traitement avant d’augmenter la dose ou de changer de médicament [2].

Les antiacides et les médicaments contenant des alginates peuvent apporter un soulagement de courte durée en cas de plaintes légères ou intermittentes. Les antihistaminiques H2 peuvent être utilisés chez certains patients, mais les inhibiteurs de la pompe à protons sont plus efficaces pour guérir une œsophagite sévère.

Pendant combien de temps faut-il prendre le médicament contre le reflux ?

Chez les patients ayant des plaintes typiques de reflux, le traitement initial dure le plus souvent environ 8 semaines. Une fois les plaintes contrôlées, on peut envisager, selon la situation du patient :

• L’arrêt du médicament
• Une prise à la demande
• Le passage à une dose plus faible
• La poursuite avec la dose efficace la plus faible.

Chez certains patients atteints d’œsophagite sévère, d’œsophage de Barrett, d’ulcère ou de rétrécissement de l’œsophage, un traitement de longue durée est nécessaire. Chez ces patients, il n’est pas approprié d’arrêter les médicaments de façon désordonnée [2,5].

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont-ils sûrs ?

Lorsqu’ils sont utilisés pour une raison appropriée, les inhibiteurs de la pompe à protons sont en général des médicaments sûrs.

Il existe des études observationnelles signalant un lien entre ces médicaments et des maladies rénales, des fractures osseuses, des carences en vitamines, des infections et des troubles de la mémoire. Toutefois, la plupart de ces études ne prouvent pas une relation directe de cause à effet.

Selon les recommandations actuelles, chez les patients qui ont besoin d’un traitement, le bénéfice des inhibiteurs de la pompe à protons est généralement supérieur à leurs risques démontrés. En revanche, il n’est pas correct de les utiliser inutilement, sans évaluation appropriée et pour une durée indéterminée [2,5].

La nécessité et la dose du traitement doivent être réévaluées à intervalles réguliers. Après un arrêt brutal du médicament, une augmentation temporaire de la sécrétion d’acide et un retour des plaintes peuvent survenir. C’est pourquoi le plan d’arrêt ou de réduction de dose doit être établi avec le médecin.

À qui l’opération antireflux peut-elle être proposée ?

La chirurgie antireflux est envisagée chez des patients sélectionnés dont le reflux a été démontré par des examens objectifs et qui ont une forte probabilité de bénéficier de l’opération.

La chirurgie peut être envisagée en particulier dans les situations suivantes :

• Reflux démontré avec certitude par endoscopie ou par mesure du pH
• Présence d’une hernie hiatale volumineuse
• Œsophagite peptique sévère
• Régurgitation persistant malgré le traitement médicamenteux et liée de façon objective au reflux
• Patients chez qui le reflux s’améliore avec les médicaments, mais qui, de façon appropriée, préfèrent la chirurgie à un traitement de longue durée
• Rétrécissement ou autres complications dus au reflux
• Altération marquée de la qualité de vie malgré un traitement adapté

Chez les patients qui ont uniquement une toux, des brûlures de la gorge ou un enrouement et dont le reflux n’a pas été confirmé par des examens, la probabilité de succès de l’opération est plus faible.

L’absence totale de réponse au traitement médicamenteux ne signifie pas non plus automatiquement qu’une opération est nécessaire. Au contraire, il faut dans ce cas rechercher en détail si les plaintes sont réellement dues au reflux.

Quels examens sont réalisés avant l’opération ?

Avant une opération antireflux, on utilise le plus souvent :

• L’endoscopie
• La pH-métrie ou la pH-impédancemétrie, si le reflux n’a pas été prouvé de façon objective
• La manométrie œsophagienne
• En cas de hernie volumineuse ou de problème anatomique, un transit baryté et/ou un scanner thoraco-abdominal.

Pour la réussite de l’opération, une bonne sélection des patients est aussi importante que la technique opératoire. Il n’est pas approprié d’opérer en se fondant uniquement sur les plaintes, sans preuve objective du reflux [2,3,6].

Qu’est-ce que l’opération de fundoplicature ?

La fundoplicature consiste à renforcer la barrière antireflux en enroulant la partie supérieure de l’estomac autour de l’extrémité inférieure de l’œsophage. Si une hernie hiatale est présente, elle est ramenée dans l’abdomen et l’orifice élargi du diaphragme est réparé.

Les principaux types de fundoplicature sont les suivants :

• Fundoplicature totale : la partie supérieure de l’estomac est enroulée complètement autour de l’œsophage. La méthode la plus connue est la fundoplicature de Nissen.
• Fundoplicature partielle : l’estomac est enroulé partiellement autour de l’œsophage. Les fundoplicatures de Toupet et de Dor appartiennent à ce groupe.

La fundoplicature totale peut renforcer le contrôle du reflux chez certains patients. Avec la fundoplicature partielle, en revanche, le risque de difficulté prolongée à avaler et de ballonnements après l’opération peut être plus faible.

La recommandation actuelle de la SAGES préconise que le choix entre fundoplicature totale ou partielle soit fait par une décision partagée, en fonction de la motricité de l’œsophage, des priorités du patient et de l’évaluation du chirurgien [6].

L’opération est le plus souvent réalisée par voie laparoscopique (cœlioscopie). La voie robotique peut également être utilisée, mais elle n’est pas nécessaire pour tous les patients. L’expérience du chirurgien et la réalisation d’une réparation sûre comptent davantage que la forme de la méthode utilisée.

Existe-t-il d’autres méthodes interventionnelles pour le reflux ?

Chez des patients sélectionnés, les méthodes suivantes peuvent être envisagées :

• Renforcement magnétique du sphincter : il s’agit de soutenir la barrière antireflux à l’aide d’un anneau composé de billes magnétiques placé autour de l’extrémité inférieure de l’œsophage.
• Fundoplicature transorale sans incision : il s’agit de renforcer la jonction entre l’estomac et l’œsophage à l’aide d’un dispositif endoscopique introduit par la bouche.
• Autres traitements endoscopiques du reflux : ils peuvent être appliqués chez des patients sélectionnés ayant une anatomie adaptée et un reflux confirmé.

Ces méthodes ne conviennent pas à tous les patients. La présence d’une hernie hiatale volumineuse, d’une œsophagite sévère, d’un œsophage de Barrett ou d’un trouble sévère de la motricité de l’œsophage influence le choix du traitement.

Les résultats à long terme des méthodes endoscopiques peuvent ne pas être aussi complets que ceux de la fundoplicature classique. La décision thérapeutique doit être prise par une équipe expérimentée [1].

Quelle opération est préférée chez les patients atteints d’obésité ?

Chez certains patients atteints d’obésité, présentant un reflux important et remplissant les critères de la chirurgie de l’obésité, le bypass gastrique en Y de Roux peut être envisagé, à la fois pour la perte de poids et pour le contrôle du reflux.

La sleeve gastrectomie, en revanche, peut augmenter le reflux ou faire apparaître un nouveau reflux chez certains patients. C’est pourquoi, chez les patients atteints de reflux pour qui une opération de l’obésité est envisagée, le choix de la méthode doit être fait avec soin.

Opération associéeChirurgie antireflux →Découvrez comment l'opération est réalisée et comment se déroule la convalescence →

Combien de temps reste-t-on à l’hôpital après une opération antireflux ?

Après une opération antireflux par cœlioscopie, le séjour à l’hôpital est le plus souvent de 1–2 jours. La réparation d’une hernie hiatale volumineuse, des maladies associées ou le déroulement de l’opération peuvent modifier cette durée.

Comment s’alimenter après l’opération ?

Dans les premiers jours, on peut commencer par des liquides ou des aliments de consistance molle. L’alimentation revient progressivement à la normale selon les recommandations de l’équipe chirurgicale.

Pendant la période de convalescence, il peut être utile :

• De prendre de petites bouchées
• De bien mâcher les aliments
• De manger lentement
• De consommer de petites portions
• D’éviter les boissons gazeuses
• De reporter les aliments solides et secs en cas de difficulté à avaler.

Une difficulté à avaler est-elle normale après l’opération ?

Dans les premières semaines, en raison de l’œdème de la zone opérée, une difficulté temporaire à avaler ou une sensation de passage lent des aliments peut survenir. Chez la plupart des patients, cette situation diminue avec le temps.

En cas d’impossibilité d’avaler même les liquides, de vomissements persistants, de difficulté à avaler de plus en plus importante ou d’impossibilité de s’alimenter, il faut contacter l’équipe soignante.

Peut-il y avoir des gaz et des ballonnements ?

Après une fundoplicature, certains patients ne peuvent plus éructer ou vomir aussi facilement qu’avant. En conséquence, on peut observer :

• Un ballonnement abdominal
• Une augmentation des gaz
• Une satiété précoce
• Une gêne après les repas. Cette situation peut être appelée « syndrome gaz-ballonnement » (gas-bloat syndrome).

Éviter les boissons gazeuses, manger lentement, ne pas mâcher de chewing-gum et réduire l’avalement d’air peuvent aider. Chez la plupart des patients, les plaintes diminuent avec le temps, mais chez certaines personnes, elles peuvent persister longtemps.

Le reflux peut-il récidiver après l’opération ?

L’opération antireflux peut assurer un contrôle de longue durée, mais aucune méthode ne garantit un résultat définitif pour toute la vie.

Avec le temps, les plaintes peuvent réapparaître en raison :

• D’une récidive de la hernie
• D’un relâchement ou d’un déplacement de la fundoplicature réalisée
• D’une prise de poids
• De nouveaux problèmes de motricité de l’œsophage.

La réapparition de brûlures après l’opération ne signifie pas toujours que le reflux est revenu. Avant de reprendre un médicament ou de prévoir une deuxième opération, une endoscopie et des examens du reflux peuvent être nécessaires.

Quand peut-on reprendre le travail ?

Chez la plupart des patients, la reprise d’un travail de bureau peut être possible en 1–2 semaines environ. Pour les travaux nécessitant le port de charges lourdes ou une force physique importante, un délai plus long peut être nécessaire.

Un plan personnalisé doit être établi en tenant compte du travail du patient, de la taille de la hernie et de l’étendue de l’opération.

1. Desai M, Yadlapati R, Gyawali CP, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline on the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: Summary and Recommendations. Gastrointestinal Endoscopy. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39692638/
2. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology. 2022;117(1):27–56. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8754510/
3. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, et al. Updates to the Modern Diagnosis of GERD: Lyon Consensus 2.0. Gut. 2024;73(2):361–371. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10846564/
4. Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2022;20(5):984–994.e1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9838103/
5. Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology. 2022;162(4):1334–1342. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35183361/
6. Slater BJ, Dirks RC, McKinley SK, et al. SAGES Guidelines for the Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Surgical Endoscopy. 2021;35:4903–4917. https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-surgical-treatment-of-gastroesophageal-reflux-gerd/