Hernie de l'aine

La hernie de l’aine correspond à la sortie de tissu graisseux de l’abdomen ou d’une partie de l’intestin vers la région de l’aine, à travers un point faible de la paroi abdominale. Elle est généralement remarquée sous la forme d’une tuméfaction qui devient plus visible en position debout, lors de la toux ou des efforts de poussée.

Les hernies de la région de l’aine se divisent en deux grands groupes :

• Hernie inguinale : elle se développe à partir du canal inguinal et est plus fréquente, en particulier chez l’homme.
• Hernie fémorale (crurale) : elle se développe à partir du canal situé plus bas que le ligament inguinal. Elle est plus rare, mais relativement plus fréquente chez la femme, et son risque d’étranglement est plus élevé.

La hernie de l’aine peut survenir à tout âge. Elle est plus fréquente chez l’homme, mais peut également apparaître chez la femme.

L’orifice herniaire de la paroi abdominale ne se referme ni avec des médicaments, ni avec de l’exercice, ni avec une ceinture. Une réparation anatomique durable ne peut être obtenue que par une opération. Néanmoins, toute hernie de l’aine ne doit pas être opérée dès que le diagnostic est posé. La décision concernant la nécessité et la date de l’opération est prise en fonction des plaintes actuelles et de la situation clinique de chaque patient [1,2].

La plupart des hernies de l’aine ne constituent pas une urgence. Toutefois, si le contenu de la hernie se coince et ne peut plus revenir dans l’abdomen, une « incarcération » peut survenir ; si la circulation sanguine de l’intestin coincé est compromise, un « étranglement » peut se développer. L’étranglement est une situation grave qui nécessite une opération en urgence.

Quels symptômes la hernie de l’aine provoque-t-elle ?

Le symptôme le plus fréquent est une tuméfaction au niveau de l’aine. Cette tuméfaction :

• Peut devenir plus visible en position debout.
• Peut grossir lors de la toux, des efforts de poussée ou du port de charges lourdes.
• Peut diminuer ou disparaître complètement en position allongée.
• Peut, chez certains patients, être repoussée doucement vers l’intérieur avec la main.
• Peut, chez l’homme, s’étendre vers les bourses (scrotum).

La tuméfaction peut s’accompagner des plaintes suivantes :

• Douleur dans l’aine
• Sensation de brûlure ou de piqûre
• Sensation de lourdeur et de pression
• Gêne qui augmente après une station debout prolongée
• Douleur pendant l’exercice
• Douleur sourde qui augmente lors de la toux ou des efforts de poussée
• Chez l’homme, gêne irradiant autour du testicule

Les petites hernies peuvent parfois se manifester uniquement par une douleur, sans tuméfaction. Cependant, toute douleur de l’aine n’est pas due à une hernie.

Quelle est la cause de la hernie de l’aine ?

La structure des tissus de la paroi abdominale et les orifices naturels du canal inguinal jouent un rôle important dans l’apparition de la hernie de l’aine. Certaines personnes peuvent présenter une prédisposition congénitale ; d’autres hernies apparaissent avec l’âge, à la suite de l’affaiblissement du tissu conjonctif.

Les facteurs pouvant augmenter le risque ou contribuer à rendre plus visible une hernie existante sont les suivants :

• Sexe masculin
• Âge avancé
• Antécédents familiaux de hernie de l’aine
• Maladies qui affectent la structure du tissu conjonctif
• Tabagisme
• Toux chronique
• Constipation prolongée et efforts de poussée
• Difficulté à uriner
• Opération antérieure d’une hernie de l’aine du côté opposé
• Certaines opérations de l’abdomen et de la prostate
• Travail physique intense

Le port de charges lourdes ne provoque pas à lui seul systématiquement une hernie. Toutefois, s’il existe déjà une faiblesse de la paroi abdominale ou une petite hernie, il peut rendre la tuméfaction et les plaintes plus marquées.

L’examen clinique suffit-il ?

Chez la plupart des patients, le diagnostic de hernie de l’aine peut être posé par l’examen clinique. Le médecin examine la région de l’aine en position debout et allongée. Il peut demander au patient de tousser ou de pousser afin de voir si la tuméfaction apparaît.

Chez l’homme, on vérifie en particulier si la tuméfaction s’étend vers les bourses ; chez la femme, on évalue en particulier la possibilité d’une hernie fémorale.

Quand une échographie est-elle nécessaire ?

Si une hernie évidente a été constatée à l’examen, l’échographie n’est pas nécessaire chez tous les patients.

L’échographie peut être demandée dans les situations suivantes :

• Tuméfaction non visible au moment de l’examen
• Hernie qui ne peut pas être clairement identifiée malgré une douleur de l’aine
• Suspicion de hernie petite ou profonde
• Possibilité d’un ganglion lymphatique, d’une dilatation veineuse ou d’une autre masse dans l’aine
• Suspicion de hernie fémorale chez la femme
• Suspicion de récidive après une opération

Réaliser l’échographie de façon dynamique, en position debout et pendant des manœuvres comme la toux et la poussée, peut améliorer la réussite du diagnostic.

Une IRM ou un scanner est-il nécessaire ?

Si la suspicion de hernie persiste malgré l’examen clinique et l’échographie, une IRM dynamique peut être utilisée. Le scanner (tomodensitométrie) peut être utile en particulier en situation d’urgence, lorsqu’une occlusion intestinale ou une autre maladie abdominale est envisagée.

La découverte d’une petite hernie à l’imagerie ne signifie pas forcément que la douleur de l’aine provient de cette hernie. Les maladies de l’articulation de la hanche, les lésions musculo-tendineuses, la compression d’un nerf, les problèmes des voies urinaires et les ganglions lymphatiques peuvent également provoquer une douleur de l’aine.

Toute hernie de l’aine doit-elle être opérée ?

Pour les hernies de l’aine qui donnent des symptômes, une réparation chirurgicale programmée est généralement recommandée. La douleur, l’augmentation de volume, la limitation des activités quotidiennes ou la difficulté à repousser la hernie vers l’intérieur plaident en faveur de l’opération.

Néanmoins, le traitement de la hernie peut varier selon le sexe et les caractéristiques du patient.

Chez quels patients une surveillance peut-elle être envisagée ?

Chez les hommes qui n’ont aucune plainte ou des plaintes très légères, dont les activités quotidiennes ne sont pas affectées et dont la hernie rentre facilement, une approche de « surveillance attentive » peut être appliquée.

Si cette approche est choisie, il faut expliquer au patient :

• Que la hernie peut grossir avec le temps
• Qu’une douleur peut apparaître
• Devant quels symptômes il doit consulter rapidement
• Quels sont les signes d’un étranglement nécessitant une prise en charge urgente.

Des études à long terme montrent qu’une part importante de ces hommes finit par être opérée en raison d’une douleur ou d’une augmentation de volume. Lors d’un suivi de douze ans, environ deux tiers des hommes surveillés ont ensuite été opérés [3].

Par conséquent, la surveillance ne guérit pas la hernie ; elle signifie que l’opération est reportée jusqu’à l’apparition de plaintes.

La surveillance est-elle adaptée chez la femme ?

Chez la femme non enceinte, lorsqu’une hernie est découverte dans la région de l’aine, une surveillance prolongée n’est généralement pas recommandée. Chez la femme, la probabilité d’une hernie fémorale et le risque d’étranglement nécessitant une prise en charge urgente sont plus élevés que chez l’homme.

C’est pourquoi, chez la femme, une opération programmée en temps utile est recommandée, si possible par des méthodes laparo-endoscopiques qui permettent d’évaluer ensemble les orifices inguinaux et fémoraux de la région de l’aine [1,2].

Une partie des tuméfactions de l’aine apparaissant pendant la grossesse ne sont pas de véritables hernies, mais peuvent correspondre à une dilatation des veines du ligament rond de l’utérus. Chez la femme enceinte, la décision thérapeutique doit être prise conjointement par le gynécologue-obstétricien et le chirurgien.

Utilise-t-on une prothèse lors de l’opération de la hernie de l’aine ?

Aujourd’hui, la plupart des hernies de l’aine de l’adulte sont réparées sans tension à l’aide d’une prothèse synthétique, appelée filet (mesh).

La prothèse :

• Soutient la zone de faiblesse de la paroi abdominale sur une large surface.
• Réduit la nécessité de tendre les tissus pour les suturer entre eux.
• Diminue le risque de récidive lorsqu’elle est utilisée avec une technique appropriée.

Le type, la taille et le mode de mise en place de la prothèse sont déterminés en fonction de la technique opératoire et des caractéristiques du patient.

La prothèse est un matériau étranger et peut, rarement, entraîner une infection, une douleur chronique, une rétraction ou des problèmes liés aux tissus environnants. Toutefois, lorsqu’elle est utilisée chez un patient pour lequel elle convient et avec une technique correcte, ses bénéfices sont généralement supérieurs à ses risques [1,2].

Peut-on opérer sans prothèse ?

Des opérations sans prothèse, réalisées avec les propres tissus de la personne, peuvent être pratiquées chez des patients sélectionnés. Dans les recommandations actuelles, la méthode sans prothèse dont les preuves sont les plus solides est la réparation de Shouldice.

La réparation sans prothèse :

• Chez les patients qui ne souhaitent pas de prothèse
• Chez ceux dont la hernie et les tissus présentent des caractéristiques adaptées
• Chez ceux pour qui l’utilisation d’une prothèse peut être déconseillée en raison d’une infection
• Peut être envisagée chez des patients sélectionnés qui ont accès à un chirurgien expérimenté dans cette technique.

L’opération sans prothèse ne convient pas à tous les patients. Les résultats dépendent dans une large mesure de l’expérience du chirurgien dans ce domaine [1].

Comment se déroule l’opération ouverte de la hernie de l’aine ?

Lors de la réparation ouverte, une incision est pratiquée dans la région de l’aine. Le sac herniaire est replacé dans l’abdomen et la zone de faiblesse est le plus souvent renforcée par une prothèse.

L’une des méthodes ouvertes les plus utilisées est la réparation de Lichtenstein.

L’opération ouverte :

• Pour certaines hernies unilatérales
• Chez les patients à risque vis-à-vis de l’anesthésie générale
• Pour les hernies volumineuses s’étendant vers les bourses
• Chez les patients ayant déjà subi certaines opérations de la partie basse de l’abdomen
• Peut être préférée dans les situations qui ne se prêtent pas à la cœlioscopie.

Chez les patients pour lesquels elle convient et au sein d’équipes expérimentées, la réparation ouverte peut être réalisée sous anesthésie locale ou locorégionale.

Comment se déroule l’opération de la hernie de l’aine par cœlioscopie ?

Lors de l’opération par cœlioscopie, l’espace situé en arrière de la paroi abdominale est atteint à l’aide d’une caméra et de fins instruments chirurgicaux introduits par quelques petites incisions. Le contenu de la hernie est remis en place et la zone de faiblesse de la région de l’aine est renforcée de l’intérieur par une large prothèse.

Il existe deux méthodes laparo-endoscopiques principales :

• TEP : la réparation est réalisée dans l’espace situé entre la paroi abdominale et le péritoine, sans entrer dans la cavité abdominale.
• TAPP : on entre dans la cavité abdominale, puis le péritoine est ouvert, la zone herniaire est réparée et le péritoine est refermé.

Les méthodes TEP et TAPP sont toutes deux efficaces et sûres entre des mains expérimentées. Le choix de la méthode est déterminé en fonction des caractéristiques du patient et de l’expérience du chirurgien [1].

Quels sont les avantages de l’opération par cœlioscopie ?

• Moins de douleur dans la période précoce
• Retour plus rapide aux activités quotidiennes
• Diminution du risque de douleur chronique
• Elle peut offrir des avantages tels que la possibilité d’examiner les deux aines par les mêmes incisions.

La réparation par cœlioscopie peut être préférée en particulier :

• Pour les hernies bilatérales
• Pour les hernies récidivant après une opération ouverte antérieure
• Pour les hernies de l’aine chez la femme
• Chez les patients pour lesquels elle convient et qui souhaitent reprendre rapidement leur vie quotidienne.

Néanmoins, elle nécessite une anesthésie générale et comporte des risques qui lui sont propres, comme une lésion d’un organe intra-abdominal ou d’un vaisseau. Les résultats dépendent de l’expérience du chirurgien en chirurgie laparo-endoscopique des hernies.

Une opération robotique est-elle nécessaire ?

La réparation de la hernie de l’aine peut également être réalisée par voie robotique. Le principe de base de la réparation est similaire à celui de la méthode TAPP par cœlioscopie.

La chirurgie robotique peut offrir certaines facilités techniques, mais elle n’est pas nécessaire pour toutes les hernies de l’aine. Les données actuelles ne montrent pas que, pour les hernies de l’aine standard et non compliquées, la méthode robotique apporte chez chaque patient une supériorité nette par rapport à une réparation laparoscopique expérimentée.

Dans le choix de la méthode, l’expérience du chirurgien, la bonne sélection des patients et une réparation sûre comptent davantage que la technologie utilisée.

Quelle méthode choisit-on en cas de hernie récidivante ?

On préfère généralement une méthode qui passe en dehors du plan opératoire utilisé précédemment :

• Si la hernie a été réparée auparavant par voie ouverte antérieure, la TEP ou la TAPP peut être envisagée en cas de récidive.
• Si la hernie a été réparée auparavant par TEP ou TAPP, la voie ouverte antérieure peut être préférée en cas de récidive.

Il est souhaitable que les hernies ayant récidivé plus d’une fois ou associées à une douleur chronique soient évaluées dans des centres expérimentés en chirurgie des hernies [1,2].

Comment se déroule l’opération en urgence d’une hernie ?

Si le contenu de la hernie est coincé ou si la circulation sanguine de l’intestin est compromise, une opération en urgence est nécessaire.

Lors de l’opération :

• Le tissu coincé est libéré.
• La circulation sanguine de l’intestin est évaluée.
• S’il existe une partie de l’intestin qui n’est plus viable, elle peut être retirée.
• L’orifice herniaire est réparé.

L’utilisation ou non d’une prothèse est décidée en fonction des lésions de l’intestin, de l’infection et de la contamination du champ opératoire.

Opération associéeRéparation de hernie →Découvrez comment l'opération est réalisée et comment se déroule la convalescence →

Combien de temps reste-t-on à l’hôpital ?

La plupart des opérations de hernie de l’aine non compliquées peuvent être réalisées en ambulatoire. Le patient peut quitter l’hôpital le jour même. En cas d’âge avancé, de maladie associée, de hernie volumineuse ou d’opération en urgence, le séjour à l’hôpital peut se prolonger.

Quelles plaintes peuvent être normales après l’opération ?

Dans les premiers jours, on peut observer :

• Une douleur au niveau de l’incision
• Un léger gonflement
• Des ecchymoses (bleus)
• Une sensation de dureté dans l’aine
• Chez l’homme, des ecchymoses ou un gonflement des bourses
• Une accumulation temporaire de liquide à l’emplacement de la hernie.

L’accumulation de liquide à l’emplacement de la hernie est appelée sérome. Il peut survenir en particulier après des hernies volumineuses et donner au patient l’impression que la hernie a récidivé. La plupart des séromes diminuent spontanément avec le temps ; tous les séromes ne nécessitent pas d’être ponctionnés à l’aiguille.

Quand pourrai-je marcher après l’opération ?

Le patient peut généralement commencer à marcher le jour de l’opération. La mobilisation précoce :

• Réduit le risque de caillot sanguin dans les veines.
• Aide à la reprise du transit intestinal.
• Accélère le retour à la vie quotidienne.

Monter les escaliers, s’asseoir et se lever, ainsi que les tâches quotidiennes légères peuvent être effectués dans la mesure où la douleur le permet.

Faut-il attendre 4–6 semaines pour porter des charges lourdes ?

Après une réparation de hernie de l’aine non compliquée, il n’existe pas de preuve scientifique solide en faveur d’une interdiction stricte d’activité de 4–6 semaines valable pour tout le monde.

Les recommandations actuelles encouragent les patients à reprendre tôt leurs activités quotidiennes normales, dans la mesure où la douleur le permet [2]. La marche et les tâches légères peuvent être reprises immédiatement.

Le port de charges lourdes et l’exercice intense :

• Selon la méthode opératoire
• Selon la taille de la hernie
• Selon la douleur du patient
• Selon la charge physique du travail effectué
• Doivent être augmentés progressivement selon l’évaluation du chirurgien pendant l’opération.

Il ne faut pas forcer sur un mouvement qui provoque une douleur ou une tension marquée dans l’aine. Pour les hernies volumineuses, s’étendant vers les bourses, récidivantes ou opérées en urgence, une limitation plus longue peut être nécessaire.

Quand pourrai-je reprendre le travail ?

Chez la plupart des patients, la reprise d’un travail de bureau ou d’un travail léger peut être possible entre quelques jours et 1–2 semaines.

Pour les travaux nécessitant le port de charges lourdes, le délai de reprise peut être plus long. Il n’existe pas de délai unique obligatoire pour la reprise du travail ; un plan personnalisé doit être établi en fonction de la méthode opératoire, du niveau de douleur et de la nature du travail.

Peut-il y avoir une douleur chronique après l’opération ?

Une douleur au cours des premières semaines suivant l’opération est attendue. Une douleur qui dure plus de trois mois et qui affecte la vie quotidienne est considérée comme une douleur chronique de l’aine après opération.

Le risque de douleur chronique peut être plus élevé :

• Chez les personnes ayant une douleur intense avant l’opération
• Chez les patients jeunes
• Chez la femme
• En cas de hernie récidivante
• Chez les personnes ayant une douleur intense dans la période précoce après l’opération.

En cas de brûlure, de piqûre, d’engourdissement ou de douleur irradiant vers le testicule qui dure plus de trois mois, une évaluation est nécessaire. Le traitement peut faire appel à des médicaments, à la kinésithérapie, à des blocs nerveux et, chez des patients sélectionnés, à des options chirurgicales [1,2].

Devant quels symptômes dois-je consulter un médecin ?

Après l’opération, il faut contacter l’équipe soignante dans les situations suivantes :

• Douleur de plus en plus forte ou qui ne passe pas malgré les antidouleurs
• Fièvre élevée
• Rougeur croissante ou écoulement purulent au niveau de l’incision
• Nausées et vomissements persistants
• Ballonnement marqué de l’abdomen
• Impossibilité d’uriner
• Gonflement du testicule qui augmente rapidement ou douleur intense du testicule
• Essoufflement ou gonflement d’une seule jambe

1. Stabilini C, van Veenendaal N, Aasvang E, et al. Update of the International HerniaSurge Guidelines for Groin Hernia Management. BJS Open. 2023;7(5):zrad080. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10588975/
2. The HerniaSurge Group. International Guidelines for Groin Hernia Management. Hernia. 2018;22:1–165. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5809582/
3. Van den Dop LM, Sneiders D, Kleinrensink GJ, et al. Twelve-Year Outcomes of Watchful Waiting Versus Surgery of Mildly Symptomatic or Asymptomatic Inguinal Hernia in Men Aged 50 Years and Older: A Randomised Controlled Trial. eClinicalMedicine. 2023;65:102292. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10626166/
4. Yeow M, Aiolfi A, Lomanto D, et al. Watchful Waiting to Surgery in Men with Mildly Symptomatic or Asymptomatic Inguinal Hernia: Individual Participant Data Meta-analysis of Long-term Follow-up of Randomised Controlled Trials. Hernia. 2024;28:1909–1914. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39046678/