Adrenal (Böbreküstü Bezi) Kitleleri

Adrenal bezler, diğer adıyla böbreküstü bezleri, her iki böbreğin üst kısmında bulunan küçük organlardır. Kortizol, aldosteron ve adrenalin gibi yaşam için önemli hormonları üretirler. Bu hormonlar tansiyonun, kan şekerinin, sıvı-tuz dengesinin ve vücudun strese verdiği yanıtın düzenlenmesine yardımcı olur.

Adrenal kitle, böbreküstü bezinde normalden farklı bir doku alanının görülmesidir. Bu kitlelerin önemli bir bölümü, başka bir nedenle yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) veya MR incelemesi sırasında tesadüfen fark edilir. Bu nedenle “adrenal insidentaloma”, yani rastlantısal adrenal kitle olarak adlandırılır.

Adrenal kitlelerin büyük çoğunluğu iyi huyludur. En sık görülen tür adrenal adenomdur. Bunun dışında kist, yağ dokusu içeren miyelolipom, hormon salgılayabilen feokromositoma ve çok daha nadiren adrenal bez kanseri veya başka bir kanserin adrenal beze yayılması söz konusu olabilir.

Bir adrenal kitle saptandığında iki temel soruya yanıt aranır:

1. Kitle gereğinden fazla hormon üretiyor mu?
2. Görüntüleme özellikleri iyi huylu mu, yoksa kanser şüphesi taşıyor mu?

Tedavi ve takip planı bu iki sorunun yanıtına göre belirlenir [1].

Adrenal kitle belirti verir mi?

Adrenal kitlelerin çoğu hormon salgılamaz ve herhangi bir belirtiye yol açmaz. Belirti oluşturan kitleler genellikle normalden fazla hormon üretir. Ortaya çıkabilecek yakınmalar üretilen hormona göre değişir.

Kortizol fazlalığı

Kortizolün belirgin derecede fazla salgılanması “Cushing sendromu” olarak adlandırılır. Şu belirtiler görülebilir:

• Özellikle karın ve gövde çevresinde kilo artışı
• Yüzde yuvarlaklaşma
• Ciltte incelme ve kolay morarma
• Kaslarda güçsüzlük
• Tansiyon veya kan şekerinde yükselme
• Kemik erimesi ve kırık riskinde artış
• Kadınlarda adet düzensizliği

Bazı hastalarda Cushing sendromunun tipik dış görünüşü bulunmaz ancak kortizol üretimi hafif düzeyde artmıştır. Bu durum “hafif otonom kortizol salgılanması” olarak adlandırılır. Özellikle hipertansiyon, tip 2 diyabet ve kemik erimesiyle ilişkili olabilir. Bu hastalarda ameliyat kararı yalnızca hormon sonucuna göre değil; yaş, eşlik eden hastalıklar, kitlenin özellikleri ve hastanın tercihleri birlikte değerlendirilerek verilir [1].

Aldosteron fazlalığı

Aldosteron hormonunun fazla üretilmesi tansiyonun yükselmesine ve kandaki potasyum düzeyinin düşmesine yol açabilir. Buna bağlı olarak:

• İlaçlara rağmen kontrol altına alınamayan tansiyon
• Birden fazla tansiyon ilacı kullanma ihtiyacı
• Kas güçsüzlüğü veya kramplar
• Halsizlik
• Çarpıntı

görülebilir.

Adrenalin benzeri hormonların fazlalığı

Feokromositoma adı verilen tümörler adrenalin ve benzeri hormonları fazla üretebilir. Bazı hastalarda şu yakınmalar ataklar hâlinde ortaya çıkar:

• Çarpıntı
• Şiddetli baş ağrısı
• Yoğun terleme
• Titreme ve endişe hissi
• Ani tansiyon yükselmesi
• Göğüs veya karın ağrısı

Bu belirtiler her zaman birlikte görülmeyebilir. Feokromositomadan şüphelenildiğinde ameliyat veya biyopsi öncesinde hormon testlerinin tamamlanması çok önemlidir.

Cinsiyet hormonlarının fazlalığı

Nadiren adrenal kitleler erkeklik veya kadınlık hormonlarını fazla üretebilir. Kadınlarda hızlı gelişen kıllanma, ses kalınlaşması ve adet düzensizliği; erkeklerde ise meme büyümesi veya cinsel işlev değişiklikleri görülebilir. Bu belirtiler varsa gecikmeden değerlendirme yapılmalıdır.

Adrenal kitleler neden oluşur?

Kitlelerin çoğunda kesin bir neden belirlenemez. Görülme sıklığı yaşla birlikte artar. Bazı nadir kalıtsal hastalıklar adrenal tümörlere yatkınlık oluşturabilir. Daha önce başka bir kanser tanısı bulunan kişilerde adrenal bezde görülen kitlenin metastaz olup olmadığı ayrıca değerlendirilir.

Değerlendirme; hastanın öyküsü, muayene, görüntüleme ve hormon testlerinin birlikte incelenmesiyle yapılır.

Görüntüleme nasıl değerlendirilir?

Adrenal kitlenin değerlendirilmesinde çoğunlukla ince kesitli bilgisayarlı tomografi kullanılır. Gerektiğinde MR veya özel çekim yöntemlerinden yararlanılabilir.

Görüntülemede şu özellikler incelenir:

• Kitlenin büyüklüğü
• Sınırlarının düzenli olup olmadığı
• İç yapısının homojen veya düzensiz olması
• Kontrastsız BT’de ölçülen yoğunluk değeri
• Çevre dokularla ilişkisi
• Önceki görüntülemelere göre büyüme gösterip göstermediği

Kontrastsız BT’de homojen görünen ve yoğunluk değeri 10 Hounsfield ünitesi veya altında olan kitleler büyük oranda iyi huylu adenomla uyumludur. Güncel kılavuzlara göre bu özellikleri açık biçimde taşıyan kitlelerde, yalnızca büyüklük nedeniyle tekrar tekrar görüntüleme yapılması çoğunlukla gerekli değildir [1].

Görüntüleme sonucu kesin değilse adrenal bezlere özel BT, MR veya seçilmiş hastalarda PET-BT gibi ek incelemeler yapılabilir. Bu karar mümkünse radyoloji, endokrinoloji ve cerrahi uzmanlarının birlikte değerlendirmesiyle verilmelidir.

Hangi hormon testleri yapılır?

İstenen testler hastanın belirtilerine, tansiyonuna ve kitlenin görüntüleme özelliklerine göre belirlenir. Değerlendirmede şunlar yer alabilir:

• Kortizol fazlalığını araştırmak için bir gecelik düşük doz deksametazon baskılama testi
• Feokromositoma şüphesinde kanda veya idrarda metanefrin testleri
• Tansiyon yüksekliği veya açıklanamayan potasyum düşüklüğü varsa aldosteron ve renin ölçümü
• Adrenal kanser şüphesi varsa bazı cinsiyet hormonları ve hormon öncüleri

Güncel kılavuzlara göre, kontrastsız BT’de tipik iyi huylu adenom görünümü bulunan bazı hastalarda feokromositoma testine ihtiyaç olmayabilir. Buna karşılık görüntüleme tipik değilse metanefrin testleriyle feokromositomanın dışlanması önemlidir. Hangi testlerin gerekli olduğuna endokrinoloji değerlendirmesi sonucunda karar verilmelidir [1].

İğne biyopsisi gerekir mi?

Adrenal kitlelerde iğne biyopsisi rutin olarak uygulanmaz. Biyopsi, iyi huylu adrenal adenom ile adrenal bez kanserini her zaman güvenilir biçimde ayırt edemez.

Biyopsi daha çok başka bir organ kanseri bulunan ve adrenal bezdeki kitlenin metastaz olup olmadığının tedaviyi değiştireceği seçilmiş hastalarda düşünülebilir. İşlemden önce feokromositoma mutlaka dışlanmalıdır. Hormon salgılayan bir feokromositomaya hazırlık yapılmadan biyopsi uygulanması ciddi tansiyon yükselmesi ve kalp-damar sorunlarına neden olabilir [1].

Her adrenal kitle ameliyat gerektirir mi?

Hayır. Hormon salgılamayan ve görüntülemede açık biçimde iyi huylu özellikler taşıyan kitlelerin büyük bölümü ameliyat gerektirmez.

Ameliyat kararı yalnızca kitlenin çapına bakılarak verilmez. Şu özellikler birlikte değerlendirilir:

• Hormon üretip üretmediği
• BT veya MR’daki görünümü
• Kitlenin büyüklüğü
• Takip sırasında büyüme göstermesi
• Hastanın yaşı ve genel sağlık durumu
• Daha önce geçirilmiş kanser öyküsü
• Ameliyatın beklenen yararı ve riskleri
• Hastanın tercihleri

Hangi durumlarda ameliyat düşünülebilir?

Ameliyat genel olarak şu durumlarda gündeme gelir:

• Klinik açıdan önemli miktarda hormon salgılayan kitleler
• Feokromositoma
• Tek taraflı aldosteron üreten adenom
• Belirgin kortizol fazlalığına yol açan kitle
• Görüntülemede adrenal kanser şüphesi bulunması
• Takip sırasında anlamlı büyüme gösteren belirsiz kitle
• Kitlenin çevre organlara baskı yaparak belirti oluşturması

Yaklaşık 4 santimetre ve üzerindeki her kitlenin mutlaka ameliyat edilmesi gerektiği düşüncesi güncel yaklaşımı tam olarak yansıtmaz. Bununla birlikte 4 santimetre veya daha büyük, iç yapısı düzensiz ya da BT yoğunluğu yüksek kitlelerde kanser olasılığı daha dikkatli değerlendirilir. Bu hastalar için çoğunlukla çok disiplinli kurul değerlendirmesi önerilir [1].

Hafif kortizol salgılayan kitlelerde ameliyat kararı kişiye özeldir. Özellikle tedavisi güç hipertansiyon, diyabet veya kemik erimesi bulunan hastalarda ameliyatın olası yararı değerlendirilebilir.

Ameliyat nasıl yapılır?

Adrenal bezin çıkarılması işlemine “adrenalektomi” adı verilir. Uygun hastalarda ameliyat laparoskopik veya robotik yöntemle, karında açılan birkaç küçük kesiden gerçekleştirilebilir. Bu yöntemler genellikle daha az ağrı ve daha kısa iyileşme süresi sağlar.

Büyük, çevre dokulara yayılma şüphesi bulunan veya adrenal kanser düşündüren kitlelerde açık ameliyat gerekebilir. Kanser şüphesi bulunan kitlenin parçalanmadan ve çevresindeki gerekli dokularla birlikte çıkarılması önemlidir. Bu ameliyatların adrenal cerrahi konusunda deneyimli merkezlerde yapılması önerilir [2,3].

Ameliyat öncesinde ilaç kullanmak gerekir mi?

Hormon salgılayan kitlelerde özel hazırlık gerekebilir.

Feokromositoma tanısı bulunan hastalarda ameliyattan önce tansiyonu ve kalp hızını dengelemek amacıyla genellikle alfa bloker adı verilen ilaçlar kullanılır. Hazırlık çoğu hastada ameliyattan yaklaşık 7–14 gün önce başlar. Sıvı ve tuz alımı da hastanın kalp ve böbrek durumu dikkate alınarak hekim gözetiminde düzenlenir. Bu ilaçlar kullanılmadan doğrudan ameliyat yapılması ciddi tansiyon dalgalanmalarına neden olabilir [4].

Kortizol salgılayan kitlelerde ise ameliyat sırasında ve sonrasında kortizon içeren ilaç desteği gerekebilir. İlaçların dozu hormon sonuçlarına göre endokrinoloji ekibi tarafından belirlenir.

İlgili ameliyatLaparoskopik Adrenalektomi →Ameliyatın nasıl yapıldığını ve iyileşme sürecini okuyun →

Kapalı adrenal ameliyatlarından sonra hastanede kalış süresi çoğu hastada yaklaşık 1–3 gündür. Açık ameliyatlarda veya ek sağlık sorunları bulunan kişilerde bu süre daha uzun olabilir.

İlk günlerde kesi yerlerinde ağrı, yorgunluk, iştahsızlık ve hareket ederken zorlanma görülebilir. Hafif yürüyüşlere erken dönemde başlanması genellikle önerilir. Günlük yaşama ve masa başı işine dönüş çoğu hastada yaklaşık 2–3 hafta içinde gerçekleşebilir. Açık ameliyat veya ağır fiziksel iş söz konusuysa daha uzun bir iyileşme süresi gerekebilir.

Kortizol salgılayan bir kitle çıkarıldığında, diğer adrenal bezin normal hormon üretimine yeniden başlaması zaman alabilir. Bu dönemde kortizon içeren ilaçların kullanılması gerekebilir. Bu ilaçlar hekim önerisi olmadan azaltılmamalı veya bırakılmamalıdır.

Ameliyattan sonra:

• Patoloji sonucu
• Tansiyon ve kan şekeri
• Potasyum düzeyi
• Kortizol ve gerekli diğer hormonlar
• Kullanılan ilaçların dozları

kontrol edilir. İzlem planı kitlenin türüne ve hormon sonuçlarına göre kişiye özel hazırlanır.

Ateş, giderek artan karın veya sırt ağrısı, sürekli kusma, nefes darlığı, bayılma hissi, yara yerinde kızarıklık ya da akıntı gelişirse sağlık ekibiyle iletişime geçilmelidir.

Ameliyat edilmeyen kitleler nasıl takip edilir?

Görüntülemede açık biçimde iyi huylu olan ve hormon salgılamayan kitlelerde düzenli görüntüleme tekrarı çoğunlukla gerekli değildir. Hormon testlerinin de yeni bir belirti gelişmedikçe veya tansiyon ve diyabet gibi hastalıklar kötüleşmedikçe sürekli tekrarlanması önerilmez [1].

Görüntüleme sonucu kesin olmayan ancak ameliyat kararı verilmeyen kitlelerde genellikle 6–12 ay içinde kontrol BT veya MR düşünülebilir. Bu kontrolde kitlenin çapında yüzde 20’den fazla ve aynı zamanda en az 5 milimetrelik büyüme görülmesi, yeniden değerlendirme ve ameliyat açısından önem taşıyabilir [1].

Takip planı her hasta için aynı değildir. Yaş, kitlenin görünümü, hormon sonuçları ve eşlik eden hastalıklar dikkate alınarak kişiye özel belirlenir.

1. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, ve ark. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the Management of Adrenal Incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology. 2023;189(1):G1–G42. https://academic.oup.com/ejendo/article/189/1/G1/7198474
2. Yip L, Duh QY, Wachtel H, ve ark. American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Adrenalectomy: Executive Summary. JAMA Surgery. 2022;157(10):870–877. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35976622/
3. Fassnacht M, Dekkers OM, Else T, ve ark. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the Management of Adrenocortical Carcinoma in Adults. European Journal of Endocrinology. 2018;179(4):G1–G46. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30299884/
4. Lenders JWM, Duh QY, Eisenhofer G, ve ark. Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2014;99(6):1915–1942. https://academic.oup.com/jcem/article/99/6/1915/2537399