كتل الغدة الكظرية (الغدة فوق الكلوية)

الغدتان الكظريتان، وتُسمّيان أيضًا الغدتين فوق الكلويتين، عضوان صغيران يقعان في الجزء العلوي من كلتا الكليتين. وتُنتجان هرمونات مهمة للحياة مثل الكورتيزول والألدوستيرون والأدرينالين. وتساعد هذه الهرمونات في تنظيم ضغط الدم وسكر الدم وتوازن السوائل والأملاح واستجابة الجسم للإجهاد.

الكتلة الكظرية هي ظهور منطقة نسيجية في الغدة فوق الكلوية تختلف عن الطبيعي. ويُكتشف جزء كبير من هذه الكتل مصادفةً أثناء تصوير مقطعي محوسب (CT) أو تصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) يُجرى لسبب آخر. ولهذا تُسمّى «الورم العرضي الكظري» (adrenal incidentaloma)، أي الكتلة الكظرية المكتشفة مصادفةً.

الغالبية العظمى من الكتل الكظرية حميدة. وأكثر أنواعها شيوعًا الورم الغدي الكظري. وإلى جانب ذلك قد يكون الأمر كيسًا، أو ورمًا شحميًا نقويًا (myelolipoma) يحتوي على نسيج دهني، أو ورم القواتم (pheochromocytoma) الذي قد يفرز هرمونات، أو بشكل أندر بكثير سرطان الغدة الكظرية أو انتشار سرطان آخر إلى الغدة الكظرية.

عند اكتشاف كتلة كظرية يُبحث عن إجابة لسؤالين أساسيين:

1. هل تُنتج الكتلة هرمونات أكثر من اللازم؟
2. هل خصائصها في التصوير حميدة، أم تحمل شبهة السرطان؟

تُحدَّد خطة العلاج والمتابعة بحسب الإجابة عن هذين السؤالين [1].

هل تسبب الكتلة الكظرية أعراضًا؟

معظم الكتل الكظرية لا تفرز هرمونات ولا تسبب أي أعراض. أما الكتل التي تُحدث أعراضًا فتُنتج عادةً هرمونات أكثر من الطبيعي. وتختلف الشكاوى التي قد تظهر بحسب الهرمون المُنتَج.

فرط الكورتيزول

يُسمّى الإفراز الزائد الواضح للكورتيزول «متلازمة كوشينغ». وقد تُلاحظ الأعراض التالية:

• زيادة الوزن، لا سيما حول البطن والجذع
• استدارة الوجه
• ترقّق الجلد وسهولة حدوث الكدمات
• ضعف العضلات
• ارتفاع ضغط الدم أو سكر الدم
• هشاشة العظام وزيادة خطر الكسور
• اضطراب الدورة الشهرية لدى النساء

لا يوجد لدى بعض المرضى المظهر الخارجي النموذجي لمتلازمة كوشينغ، لكن إنتاج الكورتيزول يكون مرتفعًا بدرجة خفيفة. وتُسمّى هذه الحالة «الإفراز الذاتي الخفيف للكورتيزول». وقد ترتبط خصوصًا بارتفاع ضغط الدم وداء السكري من النوع 2 وهشاشة العظام. ولدى هؤلاء المرضى لا يُتخذ قرار الجراحة بحسب نتيجة الهرمون وحدها، بل بتقييم العمر والأمراض المصاحبة وخصائص الكتلة وتفضيلات المريض معًا [1].

فرط الألدوستيرون

قد يؤدي الإنتاج الزائد لهرمون الألدوستيرون إلى ارتفاع ضغط الدم وانخفاض مستوى البوتاسيوم في الدم. ونتيجةً لذلك قد يُلاحظ ما يلي:

• ضغط دم لا يمكن ضبطه رغم الأدوية
• الحاجة إلى استخدام أكثر من دواء واحد لضغط الدم
• ضعف العضلات أو التشنجات
• الوهن
• الخفقان

فرط الهرمونات الشبيهة بالأدرينالين

قد تُنتج الأورام المسمّاة ورم القواتم الأدرينالينَ والهرمونات المشابهة له بكميات زائدة. ولدى بعض المرضى تظهر الشكاوى التالية على شكل نوبات:

• الخفقان
• صداع شديد
• تعرّق غزير
• رجفان وشعور بالقلق
• ارتفاع مفاجئ في ضغط الدم
• ألم في الصدر أو البطن

قد لا تظهر هذه الأعراض معًا دائمًا. وعند الاشتباه في ورم القواتم، من المهم جدًا استكمال الاختبارات الهرمونية قبل الجراحة أو الخزعة.

فرط الهرمونات الجنسية

نادرًا ما تُنتج الكتل الكظرية الهرمونات الذكرية أو الأنثوية بكميات زائدة. فقد يُلاحظ لدى النساء نمو سريع للشعر وخشونة الصوت واضطراب الدورة الشهرية؛ ولدى الرجال تضخّم الثدي أو تغيّرات في الوظيفة الجنسية. وإذا وُجدت هذه الأعراض فيجب إجراء التقييم دون تأخير.

لماذا تتكوّن الكتل الكظرية؟

في معظم الكتل لا يمكن تحديد سبب قاطع. ويزداد معدل حدوثها مع التقدم في العمر. وقد تُهيّئ بعض الأمراض الوراثية النادرة للإصابة بالأورام الكظرية. ولدى الأشخاص الذين سبق تشخيصهم بسرطان آخر، يُقيَّم بشكل خاص ما إذا كانت الكتلة المرئية في الغدة الكظرية نقيلة أم لا.

يُجرى التقييم بدراسة سيرة المريض المرضية والفحص السريري والتصوير والاختبارات الهرمونية معًا.

كيف يُقيَّم التصوير؟

يُستخدم في الغالب لتقييم الكتلة الكظرية التصوير المقطعي المحوسب بمقاطع رفيعة. وعند الحاجة يمكن الاستعانة بالرنين المغناطيسي أو بطرق تصوير خاصة.

تُدرس في التصوير الخصائص التالية:

• حجم الكتلة
• ما إذا كانت حدودها منتظمة
• كون بنيتها الداخلية متجانسة أو غير منتظمة
• قيمة الكثافة المقاسة في CT دون مادة ظليلة
• علاقتها بالأنسجة المحيطة
• ما إذا كانت قد نمت مقارنةً بالتصوير السابق

الكتل التي تبدو متجانسة في CT دون مادة ظليلة وتبلغ قيمة كثافتها 10 وحدات هاونسفيلد أو أقل تتوافق بنسبة كبيرة مع ورم غدي حميد. ووفقًا للإرشادات الحديثة، لا يلزم في الغالب تكرار التصوير مرة بعد أخرى بسبب الحجم وحده في الكتل التي تحمل هذه الخصائص بوضوح [1].

إذا لم تكن نتيجة التصوير قاطعة، فقد تُجرى فحوص إضافية مثل CT خاص بالغدد الكظرية أو MRI، أو PET-CT لدى مرضى مختارين. وينبغي أن يُتخذ هذا القرار، إن أمكن، بالتقييم المشترك لاختصاصيي الأشعة والغدد الصماء والجراحة.

ما الاختبارات الهرمونية التي تُجرى؟

تُحدَّد الاختبارات المطلوبة بحسب أعراض المريض وضغط دمه وخصائص الكتلة في التصوير. وقد يشمل التقييم ما يلي:

• اختبار التثبيط الليلي بجرعة منخفضة من الديكساميثازون للبحث عن فرط الكورتيزول
• اختبارات الميتانيفرين في الدم أو البول عند الاشتباه في ورم القواتم
• قياس الألدوستيرون والرينين إذا وُجد ارتفاع في ضغط الدم أو انخفاض غير مُفسَّر في البوتاسيوم
• بعض الهرمونات الجنسية وسلائف الهرمونات إذا وُجدت شبهة سرطان كظري

وفقًا للإرشادات الحديثة، قد لا يحتاج بعض المرضى الذين لديهم مظهر نموذجي لورم غدي حميد في CT دون مادة ظليلة إلى اختبار ورم القواتم. وفي المقابل، إذا لم يكن التصوير نموذجيًا فمن المهم استبعاد ورم القواتم باختبارات الميتانيفرين. ويجب أن يُتخذ قرار الاختبارات اللازمة بناءً على تقييم اختصاصي الغدد الصماء [1].

هل تلزم الخزعة بالإبرة؟

لا تُجرى الخزعة بالإبرة بشكل روتيني في الكتل الكظرية. فالخزعة لا تستطيع دائمًا التمييز بشكل موثوق بين الورم الغدي الكظري الحميد وسرطان الغدة الكظرية.

قد يُنظر في الخزعة غالبًا لدى مرضى مختارين لديهم سرطان في عضو آخر، ويكون تحديد ما إذا كانت الكتلة في الغدة الكظرية نقيلةً أمرًا سيغيّر العلاج. ويجب حتمًا استبعاد ورم القواتم قبل الإجراء. فإجراء خزعة لورم قواتم مُفرز للهرمونات دون تحضير قد يسبب ارتفاعًا خطيرًا في ضغط الدم ومشكلات في القلب والأوعية الدموية [1].

هل تتطلب كل كتلة كظرية الجراحة؟

لا. معظم الكتل التي لا تفرز هرمونات وتحمل في التصوير خصائص حميدة واضحة لا تتطلب الجراحة.

لا يُتخذ قرار الجراحة بالنظر إلى قطر الكتلة وحده. بل تُقيَّم الخصائص التالية معًا:

• ما إذا كانت تُنتج هرمونات
• مظهرها في CT أو MRI
• حجم الكتلة
• إظهارها نموًا أثناء المتابعة
• عمر المريض وحالته الصحية العامة
• سوابق الإصابة بالسرطان
• الفائدة المتوقعة من الجراحة ومخاطرها
• تفضيلات المريض

في أي الحالات قد يُنظر في الجراحة؟

تُطرح الجراحة عمومًا في الحالات التالية:

• الكتل التي تفرز كمية مهمة سريريًا من الهرمونات
• ورم القواتم
• الورم الغدي المُنتج للألدوستيرون في جانب واحد
• الكتلة التي تسبب فرطًا واضحًا في الكورتيزول
• وجود شبهة سرطان كظري في التصوير
• الكتلة غير المحددة التي تُظهر نموًا ملحوظًا أثناء المتابعة
• إحداث الكتلة أعراضًا بضغطها على الأعضاء المجاورة

إن فكرة وجوب استئصال كل كتلة بحجم 4 سنتيمترات تقريبًا أو أكثر حتمًا لا تعكس النهج الحديث بشكل كامل. ومع ذلك، تُقيَّم احتمالية السرطان بعناية أكبر في الكتل التي يبلغ حجمها 4 سنتيمترات أو أكثر، أو تكون بنيتها الداخلية غير منتظمة، أو تكون كثافتها في CT مرتفعة. ويُنصح في الغالب لهؤلاء المرضى بتقييم في مجلس متعدد التخصصات [1].

في الكتل التي تفرز الكورتيزول بشكل خفيف يكون قرار الجراحة فرديًا. ويمكن تقييم الفائدة المحتملة للجراحة لا سيما لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط دم صعب العلاج أو داء السكري أو هشاشة العظام.

كيف تُجرى الجراحة؟

يُسمّى إجراء استئصال الغدة الكظرية «استئصال الكظر» (adrenalectomy). ولدى المرضى المناسبين يمكن إجراء الجراحة بالطريقة التنظيرية (laparoscopic) أو الروبوتية، عبر بضعة شقوق صغيرة في البطن. وتوفر هذه الطرق عادةً ألمًا أقل ومدة تعافٍ أقصر.

قد تلزم الجراحة المفتوحة في الكتل الكبيرة، أو التي يُشتبه في امتدادها إلى الأنسجة المحيطة، أو التي توحي بسرطان كظري. ومن المهم استئصال الكتلة المشتبه في كونها سرطانية دون تفتيتها ومع الأنسجة اللازمة المحيطة بها. ويُنصح بإجراء هذه الجراحات في مراكز ذات خبرة في جراحة الغدة الكظرية [2,3].

هل يلزم تناول أدوية قبل الجراحة؟

قد يلزم تحضير خاص في الكتل المُفرزة للهرمونات.

لدى المرضى المشخّصين بورم القواتم تُستخدم عادةً قبل الجراحة أدوية تُسمّى حاصرات ألفا، بهدف ضبط ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. ويبدأ التحضير لدى معظم المرضى قبل الجراحة بنحو 7–14 يومًا. كما يُنظَّم تناول السوائل والملح تحت إشراف الطبيب مع مراعاة حالة القلب والكلى لدى المريض. وقد يؤدي إجراء الجراحة مباشرةً دون استخدام هذه الأدوية إلى تقلبات خطيرة في ضغط الدم [4].

أما في الكتل المُفرزة للكورتيزول فقد يلزم دعم بأدوية تحتوي على الكورتيزون أثناء الجراحة وبعدها. ويحدد فريق الغدد الصماء جرعة الأدوية بحسب نتائج الهرمونات.

العملية ذات الصلةاستئصال الغدة الكظرية بالمنظار →اقرأوا كيف تُجرى العملية وكيف تسير مرحلة التعافي →

بعد جراحات الغدة الكظرية بالمنظار تبلغ مدة البقاء في المستشفى لدى معظم المرضى نحو 1–3 أيام. وقد تطول هذه المدة في الجراحات المفتوحة أو لدى الأشخاص الذين لديهم مشكلات صحية إضافية.

في الأيام الأولى قد يُلاحظ ألم في مواضع الشقوق، وتعب، وفقدان للشهية، وصعوبة عند الحركة. ويُنصح عادةً بالبدء بالمشي الخفيف في وقت مبكر. ويمكن لمعظم المرضى العودة إلى الحياة اليومية والعمل المكتبي خلال نحو 2–3 أسابيع. وإذا كانت الجراحة مفتوحة أو كان العمل بدنيًا شاقًا فقد تلزم فترة تعافٍ أطول.

عند استئصال كتلة مُفرزة للكورتيزول، قد تحتاج الغدة الكظرية الأخرى إلى وقت لتعود إلى إنتاج الهرمونات بشكل طبيعي. وقد يلزم في هذه الفترة استخدام أدوية تحتوي على الكورتيزون. ولا ينبغي تخفيض هذه الأدوية أو إيقافها دون توصية الطبيب.

بعد الجراحة تُراقَب الأمور التالية:

• نتيجة فحص علم الأمراض (الباثولوجيا)
• ضغط الدم وسكر الدم
• مستوى البوتاسيوم
• الكورتيزول والهرمونات الأخرى اللازمة
• جرعات الأدوية المستخدمة

وتُعدّ خطة المتابعة بشكل فردي بحسب نوع الكتلة ونتائج الهرمونات.

إذا ظهرت حمى، أو ألم متزايد في البطن أو الظهر، أو قيء مستمر، أو ضيق في التنفس، أو شعور بالإغماء، أو احمرار أو إفرازات في موضع الجرح، فيجب التواصل مع الفريق الصحي.

كيف تُتابَع الكتل التي لا تُستأصل جراحيًا؟

في الكتل الحميدة بوضوح في التصوير والتي لا تفرز هرمونات، لا يلزم في الغالب تكرار التصوير بانتظام. كما لا يُنصح بتكرار الاختبارات الهرمونية باستمرار ما لم تظهر أعراض جديدة أو تتفاقم أمراض مثل ارتفاع ضغط الدم أو داء السكري [1].

في الكتل التي لم تكن نتيجة تصويرها قاطعة ولكن لم يُتخذ قرار بجراحتها، قد يُنظر عادةً في إجراء CT أو MRI للمراجعة خلال 6–12 شهرًا. وفي هذه المراجعة، قد يكون لملاحظة نمو في قطر الكتلة بأكثر من 20 بالمئة وبما لا يقل في الوقت نفسه عن 5 مليمترات أهميةٌ من حيث إعادة التقييم والجراحة [1].

خطة المتابعة ليست واحدة لكل مريض. بل تُحدَّد بشكل فردي مع مراعاة العمر ومظهر الكتلة ونتائج الهرمونات والأمراض المصاحبة.

1. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the Management of Adrenal Incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology. 2023;189(1):G1–G42. https://academic.oup.com/ejendo/article/189/1/G1/7198474
2. Yip L, Duh QY, Wachtel H, et al. American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Adrenalectomy: Executive Summary. JAMA Surgery. 2022;157(10):870–877. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35976622/
3. Fassnacht M, Dekkers OM, Else T, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the Management of Adrenocortical Carcinoma in Adults. European Journal of Endocrinology. 2018;179(4):G1–G46. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30299884/
4. Lenders JWM, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2014;99(6):1915–1942. https://academic.oup.com/jcem/article/99/6/1915/2537399